QT - фаза реполяризации желудочков длительностью до 0,4 сек.

Стандартные отведения

Электроды накладывают (рис.15) на правой руке (красная мар­ки­ровка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая марки­ровка). Эти электроды по­парно подключаются к электрокар­диографу для регистрации каждого из трех стан­дартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключе­ния заземляющего провода (черная маркировка).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при сле­дую­щем попарном подключении электродов:

I отведение - левая рука (+) и правая рука (—);

II отведение - левая нога (+) и правая рука (—);

III отведение - левая нога (+) и левая рука (—).

Как видно на рис. 15, три стандартных отведения образуют равносто­ронний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре кото­рого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь.

Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, об­ращенную в сторону положи­тельного (активного) электрода (+) отведе­ния, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Рис. 15. Формирование трех стандартных электрокардиографи­че­ских отведений от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена, каж­дая сторона которого является осью того или иного стандартного от­ведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность по­тенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 16). В ка­честве отрица­тельного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольд­бергера, который образуется при со­единении через дополнительное со­противление двух конечностей.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обо­зна­чают следующим образом:

aVR - усиленное отведение от правой руки;

aVL - усиленное отведение от левой руки;

aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Как видно на рис. 16, оси усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложе­ния активного электрода данного отведе­ния, т.е. факти­чески - с одной из вер­шин треугольника Эйнтхо­вена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведе­ний на две равные части: положительную, обращенную к актив­ному элек­троду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

 

Рис. 16. Формирование трех усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей. Внизу - треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность по­тен­циалов между активным положительным электродом, установлен­ным в определенных точках на поверхности грудной клетки (Рис. 17), и отрица­тельным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (пра­вой руки, левой руки и левой ноги), объеди­ненный потенциал которых близок к нулю.

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций ак­тивных электродов на грудной клетке:

- Отведение V₁ - в IV межреберье по правому краю грудины.

- Отведение V₂ - в IV межреберье по левому краю грудины.

- Отведение V₃ - между второй и четвертой позицией.

- Отведение V₄ - в V межреберье по левой срединно-ключич­ной ли­нии.

- Отведение V₅ - на том же горизонтальном уровне, что и V₄, no левой передней подмышечной линии.

- Отведение V₆ - no левой средней подмышечной линии на уровне V_4.5

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца пре­иму­щественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рис. 17, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электриче­ский центр сердца с местом расположения активного элек­трода.

а

Рис. 17. Места наложения 6 грудных электродов (а) и распо­ло­жение осей грудных отведений в горизонтальной плоскости (б).

Дополнительные отведения

Однополюсные отведения V₇ - V₉ используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ле­вого желудочка. Актив­ный электрод устанавливают по задней подмышеч­ной (V₇), лопаточной (V₈) и пара-вертебральной (V₉) ли­ниям на уровне го­ризонтали, на которой расположены элек­троды V₄ - V₆ (рис. 18).

Двухполюсные отведения по Нэбу. Для записи этих отведений применяют эле­ктроды, обычно используемые для регистрации трех стан­дартных отведений от ко­нечностей. Электрод с красной марки­ровкой провода помещают во II межреберье по правому краю гру­дины; электрод с зеленой маркировкой - в позицию грудного отведе­ния V₄, а электрод с желтой маркировкой - на том же горизонтальном уров­не по задней под­мышечной линии. Перемещая переключатель отведений электро­кардио­графа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отве­дения «Dorsalis» (D), «Arterior» (А) и «Interior» (I). Отведения по Нэбу применяют­ся для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), переднебоковой стенки (А) и верхних отделов передней стенки (I).

Отведения V_3R - V_6R, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертро­фии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.

Рис. 18. Расположение электродов (а) и осей (б) дополнитель­ных грудных отведений V₇ – V₉

Техника регистрации электрокардиограммы.

Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируются в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Кушетка должна нахо­диться на расстоянии не менее 1,5 - 2 м от проводов электросети. Це­лесо­образно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть зазем­лена.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц. Пред­варительно фиксируют фамилию, имя и отчество пациента, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в ниж­ней их трети с помощью резиновых лент или специальных пластмас­совых зажи­мов накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу - присоску или приклеивающиеся одноразовые грудные электроды. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения помех и наводных токов в местах наложения электро­дов не­обходимо предварительно обезжи­рить кожу спиртом и покрыть электроды слоем специальной токо­проводящей пасты, которая позволяет макси­мально сни­зить межэ­лектродное сопротивление.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду присоединяют провод, идущий от элек­тро­кардиографа и маркированный определенным цветом. Общепри­нятой яв­ляется следующая маркировка входных проводов: правая рука - красный цвет; левая рука - желтый цвет; левая нога ­ зеленый цвет; правая нога (за­земление пациента) - черный цвет; грудной электрод - белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позво­ляющего одновре­менно регистрировать ЭКГ в 6 грудных отведе­ниях, к электроду V, подключают провод, имеющий красную мар­кировку наконечника; к электроду V₂ - желтую, уз - зеленую, V₄ - коричневую, V₅ - черную и V_g - синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов та же, что и в одноканальных электрокардио­графах.

Выбор усиления электрокардиографа

Усиление каждого канала электрокардиографа подбирается та­ким образом, чтобы напряжение 1 mV вызывало отклонение гальвано­метра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «О» регулируют уси­ление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли­вольт.

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV = 15 или 20 мм).

Запись электрокардиограммы

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вначале запи­сывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в уси­ленных отве­дениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V₁ - V₆). В каждом отведении регистриру­ют не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ реги­стрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/сек. Мень­шую скорость (25 мм/сек) исполь­зуют при необходимости более длитель­ной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

При анализе электрокардиограммы следует оценивать:

- регулярность сердечных сокращений;

- подсчет числа сердечных сокращений (600/количество больших клеток между комплексами);

- наличие и последовательность следования зубца Р по отноше­нию к комплексу QRS;

- форма и ширина желудочков комплексов QRS.

5. Нарушение сердечного ритма и проводимости

В норме сердце сокращается с частотой 50-100 ударов в ми­нуту (идеально 60-80) под влиянием электрических импульсов вы­рабатывае­мых в синусовом узле. Процессы деполяризации и репо­ляризации, сис­толы, диастолы происходят в клетках сердечной мышцы синхронно, по­этому электрической неоднородности в мио­карде не возникает.

При патологии, когда в миокарде нарушается обмен веществ и образование энергии (АТФ), процесс восстановления исходного электри­ческого потенциала сердечных клеток, зависящий от эффек­тивности ра­боты K, Na, Ca насосов, затягивается, возникают уча­стки электрически неоднородные: на восстановленных участках сердечной мышцы уже поя­вился положительный электрический заряд, а на невосстановленных ос­тается отрицательный заряд. Воз­никает электродвижущая сила между разнозаряженными участками миокарда. Тем самым создаются предпо­сылки, когда миокард с коротким временем восстановления может отве­тить на электриче­ский импульс не из синусового узла, а из того участка миокарда, где восстановление и скорость прохождения электрического импульса замедлена. Возникает очаг патологической электрической ак­тивно­сти, в котором возникает и может циркулировать волна возбужде­ния.

При расположении очага или очагов патологической активно­сти:

1. В предсердиях возникают предсердные нарушения сердечного ритма, предсердная экстрасистолия, предсердная тахикардия, трепетание - фибрилляция предсердий.

2. В предсердно-желудочковом узле - узловая экстрасистолия, узло­вая тахикардия.

3. В желудочках - желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикар­дия, трепетание и мерцание желудочков.

При предсердных и узловых нарушениях сердечного ритма про­хождение электрических импульсов идет обычным путем через а-v -узел к желудочкам, причем оба сокращаются одновременно. Поэтому и на ЭКГ - фиксируется обычный узкий желудочковый комплекс QRS.

При желудочковых нарушениях ритма сердце отвечает со­краще­нием на электрический импульс, исходящий либо из левого, либо из пра­вого желудочка, что вызывает неодновременное их со­кращение и расши­рение желудочковых комплексов QRS на ЭКГ. Важно, что желудочковая экстрасистолия может трансформиро­ваться в желудочковую тахикардию и трепетание-фибрилляцию же­лудочков, при предсердных нарушениях сердечного ритма количе­ство сокращений желудочков ограничено про­пускной способностью аV - узла - 220 импульсов в одну минуту. Поэтому желудочковые нарушения сердечного ритма являются более опасными.

Таким образом, в миокарде возникают очаги патологической электрической активности, в которых возникают и могут циркули­ровать электрические импульсы, захватывая в процесс возбуждения весь мио­кард и вызывая нарушение сердечного ритма. Если на один электриче­ский импульс сердце ответило одним внеочередным со­кращением, то это экстрасистолия, если группу электрических им­пульсов - групповая экст­расистолия, если миокард отвечает внеоче­редными сокращениями на им­пульсы, циркулирующие в очаге (оча­гах) патологической электрической активности длительно, то при частоте импульсов до 220-250 в минуту возникает тахикардия, 250 - 300 в минуту - трепетание, больше 300 - 400 в минуту - мерцание.