Эктопический импульс, возникающий в АВ - соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.
ЭКГ - признаки (рис. 20).
1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения.
2. Отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (за счет слияния Р' и QRS').
3. Наличие неполной компенсаторной паузы.
Если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий, отрицательный зубец Р' располагается после экстрасистолического комплекса Р - QRST. Если предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р' сливается с комплексом QRS' и не выявляется на ЭКГ.
Рис. 20. ЭКГ при экстрасистолии из АВ - соединения.
а - экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков. Комплекс QRS и зубцы Р сливаются друг с другом (зубцы Р экстрасистолы не видно).
б - экстра - систолический импульс вначале достигает желудочков, а затем предсердий, отрицательный зубец Р расположен после желудочкового комплекса QRS.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ - признаки (рис. 21).
1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS.
2. Значительное расширение (до 0,12 сек. и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS'.
3. Расположение сегмента RS - Г и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'.
4. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.
5. Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы.
Рис. 21. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах.
При левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения QRS увеличен в отведении V1, при правожелудочковой - в отведении V6. См. рис. 22а, 22 б, 23.
Рис. 22 а. ЭКГ при вставочной (интерполированной) желудочковой экстрасистоле (ЭСЖ)
Компенсаторнаяпауза отсутствует. Угрожающие желудочковые ЭС - это экстрасистолы, которые нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).
К угрожающим желудочковым экстрасистолам относятся:
1) частые, 2) политопные, 3) парные (групповые), 4) ранние ЖЭ.
Рис. 22 б. Желудочковые экстрасистолы.
Форма экстрасистолических комплексов QRS характерна для желудочковых экстрасистол, пауза - полная компенсаторная.
Рис. 23. Полиморфные желудочковые экстрасистолы.
Рассмотрите рис. 24. На нем:
А - предсердные экстрасистолы (преждевременные зубцы Р указаны стрелками - экстрасистолы типа "Р на Т", вторая предсердная экстрасистола проведена к желудочкам с блокадой левой ножки пучка Гиса);
Б - желудочковые экстрасистолы;
В - слева: групповые предсердные экстрасистолы (перед каждой экстрасистолой регистрируется преждевременный зубец Р); - справа: групповые желудочковые экстрасистолы;
Г - желудочковая парасистолия; (С - сливной комплекс), минимальный интервал между двумя парасистолами (1,4 сек.) является общим "делителем" для всех остальных межэктопических интервалов.
Рис.24. Преждевременные комплексы.
Доказано, что опасность для жизни человека представляют:
- частые желудочковые экстрасистолии (более 30 в час), групповые (более 3-х подряд);
- политопные желудочковые экстрасистолы (разной формы, расширенные желудочковые комплексы и ЭКГ);
- ранняя желудочковая экстрасистолия так называемая «R» на «Т».
Опасны выше указанные желудочковые экстрасистолы, возникающие у лиц с ИБС особенно при ОИМ, ОКС. В этих случаях необходимо введение лидокаина 2% - 80 мг. в/в струйно, либо лидокаин 10% - 2,0 в/м. В остальных случаях экстренного введения антиаритмических препаратов не требуется. Можно корвалол, валокардин по 25-40 капель, седативные, обращение к участковому врачу для обследования и дальнейшего лечения.
Тахикардии
Выделяют тахикардии с узким желудочковым комплексом QRS (наджелудочковые):
- синусовая тахикардия;
- предсердная тахикардия;
- узловая тахикардия (из a-v соединения);
- трепетание предсердий;
- мерцание предсердий.
Тахикардии с широким желудочковым комплексом (желудочковые):
- желудочковая тахикардия;
- трепетание желудочков (крупноволновая фибрилляция);
- мерцание желудочков (мелковолновая фибрилляция).
Клиника.
Жалобы больных на учащенное сердцебиение ровное или неровное (при мерцательной аритмии). Некоторые больные не ощущают того, как работает сердце, тогда на первый выходят такие жалобы, как появление или усиление слабости, утомляемости, одышки, отеков, боли в области сердца. Симптомами низкого АД могут быть тошнота, рвота. Присутствует чувство страха смерти, тревоги, возбуждения.
При объективном осмотре оценивают состояние больного: стабильное и нестабильное.
Проявлением нестабильного состояния является инфаркт миокарда, шок, гипотония, появление и нарастание хрипов в легких с одышкой, признаки нарушение мозгового кровообращения. Данные осложнения чаще возникают при ЧСС > 150 в минуту. При их наличии независимо от характера тахикардии показана ЭИТ - электроимпульсная терапия.
Мощность разряда 50 Дж. - 100 Дж. с минимально коротким интервалом между разрядами.
Премедикация: промедол 1% - 1,0, седуксен 2,0 в/в.
В случае стабильного состояния больного необходимо выяснить возможную причину возникновения, характер тахикардии по ЭКГ и решить вопрос об оказании медицинской помощи.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия (СТ) - это увеличение ЧСС больше 90 в мин. при сохранении правильного синусового ритма.
Механизмы: повышение автоматизма СА-узла в результате
1. увеличения тонуса симпатической нервной системы,
2. органического поражения СА-узла,
3. токсических влияний на СА-узел.
Рис. 25. Синусовая тахикардия.
а - ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в минуту);
б - ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахикардия, ЧСС 150 в минуту).
Причины.
1. Экстракардиальная форма СТ:физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония (НЦД), острая сосудистая недостаточность, интоксикация, дыхательная недостаточность.
2. Интракардиальная форма СТ:сердечная недостаточность, острый ИМ, тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др.
ЭКГ – признаки.
1. увеличение ЧСС больше 90 в мин. (рис. 25 б)
2. сохранение правильного синусового ритма.
Рис. 26. Синдром слабости синусового узла.
После непродолжительного пароксизма тахиаритмии следует период угнетения синусового узла (рис.26).
Умеренная, 120-130 в минуту, является свидетельством неблагополучия в организме: воспалительный процесс с t0, анемия, интоксикация, тиреотоксикоз, нагрузка - лечение по «СП» не требуется, рекомендуется обращение в поликлинику и обследование. Корвалол, валокардин, анаприлин 40мг. под язык или внутрь в качестве неотложной помощи.