Задачи на догоспитальном этапе.

Задачи при приступообразной форме.

1. Выявить причину.

2. Урежение ЧСС до 120-130 в минуту:

1. верапамил 5 мл и 20,0 физ. раствора в/в струйно,

2. обзидан 5 мг и 20,0 физ. раствор в/в струйно,

3. дигоксин 0,5-0,75 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно,

4. кордарон 150 мг. и 20,0 физ. раствора.

3. Госпитализация для восстановления ритма обследования и установле­ния аритмии.

48 часов - время, в течение которого можно восстановить сину­совый ритм с минимальным риском тромбоэмболитических осложнений.

Восстановление ритма в более поздние сроки требует 4-х недельной предварительной антикоагулянтной терапии варфарином.

Задачи при постоянной форме мерцательной аритмии:

- контроль ЧСС в нормальном диапазоне (планово дигоксин, бета- блока­торы),

- профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Механизмы: в большинстве случаев имеется круговое движение волны возбуждения (re-entry) в участке сократительного миокарда или в проводящей системе желудочков. Эктопические желудочковые импульсы не проводятся ретроград­но к предсердиям, в связи с чем развивается АВ - диссоциация (предсердия сокра­щаются независимо от желудочков под влиянием нормальных синусовых импульсов).

Причины: острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% всех случаев ПТ) миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана интоксикация препаратами наперстянки.

ЭКГ - признаки (рис. 33).

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учаще­ния сердечных сокращений до 140-220 уд. в мин при сохране­нии в большинстве случаев правильного ритма.

2. Деформация и расширение комплекса QRS' более 0,12 с дискордант­ным расположением сегмента RS-Т и зубца Т;

Неотложная помощь:

- лидокаин 80 - 120 мг и 20,0 физ. раствора в/в струйно,

- АТФ 2,0 в/в струйно болюсно без разведения,

- новокаинамид 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0,3-0,5,

- кордарон 150 мг в 20,0 физ. раствора в/в струйно.

Рис. 33. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин).

При пируэтной желудочковой тахикардии - разнонаправленные широкие комплексы - сульфат магния 25% - 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в, струйно, медленно.

Рис. 34. Torsades de pointes (пируэтная желудочковая тахикар­дия).

Комплексы QRS по­стоянно меняют амплитуду, как бы вращаясь вокруг изоэлектрической линии.

При неэффективности лекарственной терапии электроимпульс­ная терапия с мощностью разряда 100-200 Дж с минимальным интерва­лом между ними.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков - это частое (до 200-300 в мин) ритмичное их возбуждение и сокращение. Мерцание (фибрилляция) желудочков - столь же частое (до 200-500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышеч­ных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Механизмы.

1. При трепетании - быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру ин­фарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ.

2. При мерцании (фибрилляции) -множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в результате выраженной электрической него­могенности миокарда желудочков.

Причины: тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертони­ческое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.).

Клиника соответствует картине клинической смерти: сознание отсут­ствует; пульс, АД не определяется; дыхание шумное, редкое.

ЭКГ - признаки ( рис. 35 - 36).

Рис. 35. ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) желудочков (б).

Рис. 36. ЭКГ больного острым инфарктом миокарда (а), ос­ложненным трепетанием (б), а затем фибрилляцией (в) желудочков.

Причинами развития брадикардии могут быть.

1. Нарушение функции синусового узла по выработке электрического импульса:

- синусовая брадикардия,

- синдром слабости синусового узла.

2. Нарушение проведения импульсов от синусового узла по проводящей системе сердца:

- синоатриальная (синопредсердная) блокада;

- атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада;

- синдром Фредерика.

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия (СБ) — это урежение ЧСС меньше 60 уда­ров в минуту (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусо­вого ритма.

Механизмы: понижение автоматизма СА-узла в результате повышения тонуса парасимпатической нервной системы,

1. воспалительных или дегенеративных повреждений СА-узла,

2. токсических влияний на СА-узел.

Причины.

1. Экстракардиальная форма СБ:ваготония у спортсменов, гипо­тиреоз, повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медика­ментов (блокаторы р-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).

2. Интракардиальная форма СБ: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты.

ЭКГ – признаки.

1. Уменьшение ЧСС до 50-40 в мин. (рис. 37).

2. Сохранение правильного синусового ритма.

Для СБ экстракардиальногопроисхождения, развившейся вслед­ствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной арит­мией. При органической СБ (интракардиальная форма)дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

Рис. 37. Синусовая брадикардия.

а - ЭКГ здорового человека (ЧСС 77 в минуту);