1 класс: обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия может возникать только при интенсивных и длительных нагрузках. "Латентная стенокардия".
2 класс: приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъеме по лестнице, в гору, в морозную погоду, на холодном ветру, при ровной ходьбе на расстоянии больше 2-х кварталов и подъем больше, чем на один этаж. Стенокардия "легкой степени".
3 класс: приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстоянии 1-2 кварталов, подъем на один этаж. Редкие приступы в покое. Стенокардия "средней тяжести".
4 класс: неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии. Регулярно возникают приступы стенокардии в покое. "Тяжелая" стенокардия.
Нестабильная стенокардия
У здоровых людей могут впервые возникать, а у пациентов с хронической стабильной стенокардией — учащаться, увеличиваться по продолжительности приступы стенокардии при меньшей физической нагрузке и даже в покое, что предшествует острому инфаркту миокарда. Ключевым событием в развитии нестабильной стенокардии является изъязвление и разрыв атеросклеротической бляшки с образованием пристеночного тромба, что приводит к дальнейшему сужению просвета, ухудшая и без того сниженный коронарный кровоток. Причем тромбин и серотонин, высвобождающиеся из тромбоцитов при образовании тромба, вызывают не расширение сосудов, как это бывает в норме, а спазм в условиях нарушенной функции эндотелиальных клеток.
Рис. 54. Патофизиология синдромов стенокардии. В. При нестабильной стенокардии повреждение бляшки (например, разрыв) запускает агрегацию тромбоцитов, образование тромба и вазоконстрикцию, которые в совокупности снижают коронарный кровоток.
Критерии нестабильной стенокардии
1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС):
- при нагрузке или в покое давностью менее одного месяца.
2. Прогрессирующая стенокардия:
- учащение приступов, появление их в покое;
- усиление и удлинение приступа до 20-30 минут, появление иррадиирующих болей;
- уменьшение переносимости физических нагрузок;
- ухудшение эффекта от проводимого лечения и увеличение суточного расхода нитроглицерина.
Вариантная стенокардия
У небольшой (4-5 %) части больных ИБС развиваются эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии в них атеросклероза. Этот синдром называется «вариантной», «спонтанной» стенокардией или стенокардией «Принцметала». Механизм развития такого выраженного спазма не выяснен.
Вариантная стенокардия часто развивается в покое, по ночам, преимущественно у лиц молодого возраста.
Рис. 55. Патофизиология синдромов стенокардии. Г. При вариантной стенокардии атеросклеротические бляшки отсутствуют, однако ишемия развивается вследствие интенсивного вазоспазма, который снижает доставку кислорода к миокарду.
Немая ишемия миокарда
- Эпизоды ишемии миокарда иногда развиваются в отсутствие жалоб больных на дискомфорт или болей. Их называют «немой ишемией».
- У одних больных они могут сосуществовать с типичными приступами стенокардии, у других - единственным проявлением ИБС.
- Для ее выявления используют амбулаторное ЭКГ мониторирование или нагрузочные пробы.
- По статистике эпизоды немой ишемии выявляются у 40 % больных со стабильной стенокардией и у 2,5-10 % мужчин среднего возраста, не предъявляющих никаких жалоб.