1. Анамнез заболевания:
— повышение АД;
— внезапное начало.
2. Клинические проявления:
— сильная головная боль, приступообразная и постоянная, тупая и пульсирующая в области затылка, темени или лба;
— головокружение, потеря равновесия, тошнота и рвота;
— ухудшение зрения — от сетки перед глазами до кратковременной потери зрения;
— неприятные ощущения в области сердца: боль, сердцебиение, перебои, одышка. Боль может быть ноющей, колющей, интенсивной сжимающей загрудинной, иррадиирующей в левую, руку и лопатку;
— вегетативная симптоматика: покраснение кожных покровов, кожные покровы влажные на ощупь, отмечается возбуждение или наоборот заторможенность, может отмечаться очаговая симптоматика;
— индивидуально высокий подъем АД.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
— признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, эхоКГ и других исследований;
— признаки поражения органов-мишеней.
Неотложная помощь
1. При неосложненном гипертоническом кризе показан пероральный прием лекарственных препаратов, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24–48 ч. Применяют следующие препараты:
· клонидин — 0,1–0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (осторожно назначать при гипертонической энцефалопатии, острых нарушениях мозгового кровообращения);
· каптоприл — 12,5–25 мг под язык, повторно через 30 мин;
· лабетолол — 100–200 мг, затем по 200–300 мг каждые 6–8 ч (особенно показан при гиперкатехоламинемии);
· нифедипин — 5–10 мг внутрь (осторожно при тяжелой ИБС);
· никардипин — 20 мг внутрь (показан при субарахноидальном кровоизлиянии);
· карведилол — 12,5–25 мг.
Госпитализация больных с гипертоническими кризами I порядка необязательна, однако они должны находиться под наблюдением лечащего врача не менее 6 ч после начала антигипертензивной терапии для своевременного выявления побочных эффектов назначенных препаратов, включая ортостатическую гипотонию.
2. При осложненном гипертоническом кризе в течение 30–120 мин нужно снизить АД на 15–25 % от исходного, в течение 2–6-х ч уровень АД не должен быть ниже 160/90 мм рт. ст., при расслаивающей аневризме аорты АД нужно снижать очень быстро до уровня систолического АД 100–110 мм рт. ст., при развитии церебральных осложнений уровень АД должен быть не менее 170/110 мм рт. ст. Лечение пациентов с осложненными гипертоническими кризами должно проводиться в условиях палаты интенсивной терапии.
Для купирования кризов используют следующие антигипертензивные препараты для в/венного введения:
· нитропруссид натрия — 0,25–10 мкг/кг/мин (осторожно при высоком внутричерепном давлении);
· нитроглицерин — 5–100 мкг/мин (особенно показан больным ИБС, остром коронарном синдроме);
· фентоламин — 5–15 мг (показан при феохромоцитоме);
· эсмолол — 15–40 мг в течение 1 мин., затем 3–10 мг/мин (особенно показан при послеоперационной гипертензии, расслаивающей аневризме аорты);
· лабетолол — 20–80 мг в виде повторных болюсов каждые 10–15 мин (кроме кризов, осложненных острой левожелудочковой недостаточностью);
· эналаприлат — 1,25–5 мг болюсно каждые 6 ч (особенно показан при кризах, осложненных острой левожелудочковой недостаточностью);
· фенолдопам — 0,1–0,3 мкг/кг/мин (осторожно при глаукоме);
· никардипин — 5–15 мг (показан при субарахноидальном кровоизлиянии, кроме острой сердечной недостаточности);
· гидралазин — 10–20 мг (показан при эклампсии).
При наличии возбуждения дополнительно назначают дроперидол 0,25 %-ный — 2 мл в/венно на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или диазепам 0,5 %-ный — 2 мл в/мышечно или в/венно на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Тема 5
Гипотонический и вегето-сосудистый криз
Гипотонический криз — клинический синдром, характеризующийся снижением уровня АД ниже 100/60 мм рт. ст. у мужчин и 95/60 мм рт. ст. у женщин.
Возможно одновременное снижение уровня систолического и диастолического АД, так и самостоятельное снижение одного из них.
Диагностические критерии
1. Клинические проявления:
· выраженная слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах;
· головные боли различной локализации, интенсивности и продолжительности;
· похолодание и онемение конечностей.
2. Объективный статус:
· обморок;
· холодный липкий пот;
· снижение АД;
· тахикардия.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
· уложить пациента так, чтобы его голова была ниже уровня ног;
· расстегуть стесняющую одежду, открыть окно;
· поднести к носу пациента ватку, смоченную нашатырным спиртом, натереть им виски;
· согреть ноги и руки грелками.
2. Медикаментозное лечение:
· коллоидные растворы (полиглюкин — 400 мл), кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %-ная глюкоза) в/венно в соотношении 1:4;
· допамин в/венно в возрастающей дозе (от 2 мкг/кг/мин до 15 мкг/кг/мин). При сохранении критически низкого уровня АД (САД < 60 мм рт. ст.) целесообразно добавить инфузию норадреналина гидротартрата, начав с 10 мкг/мин с постепенным повышением до наступления эффекта;
· при тяжелых коллапсах в/венно мезатон 1 %-ный — 0,1–0,5 мл в 20 мл 5 % или 40 %-ной глюкозы или физиологического раствора;
· при гипотензии, связанной с передозировкой опиоидов, налоксон — 0,4 мг в/венно.
Симпатоадреналовый криз (паническая атака) начинается после внезапного и сильного поступления в кровь адреналина, вызванного резким сбоем в управлении вегетативными реакциями.