1. Клинические проявления:
— чувство тревоги, страха, паника;
— зябкость и похолодание конечностей, дрожь, озноб;
— чувство нехватки воздуха;
— сухость во рту;
— полиурия с выделением светлой мочи в конце приступа.
2. Объективные данные
— наличие на лице красных пятен, реже — сильной бледности;
— тахикардия до 120–140 в мин;
— повышение АД;
— возможна гипертермия;
— мидриаз, экзофтальм.
Неотложная помощь
1. Седативная терапия:
· реланиум 0,5 %-ный — 2 мл в/мышечно или в/венно. Панические атаки требуют наблюдения и лечения у психоневролога с назначением курсов высокопотенцированных бензодиазепинов — альпразолама, клоназепама; трициклических антидепрессантов — амитриптилина, имипрамина; препаратов, нормализующих тонус вегетативной нервной системы.
2. β-блокаторы:
· пропранолол (анаприлин, обзидан) 40–120 мг/сут сублингвально или перорально или альфа-адреноблокаторы — пирроксан 1 %-ный — 1–2 мл в/мышечно или перорально по 30–90 мг/сут.
Вагоинсулярный криз возникает вследствие нарушения регуляции вегетативными функциями и характеризуется резким поступлением в кровь инсулина с одновременным понижением уровня сахара.
Диагностические критерии
1. Клинические проявления:
· резкая слабость, потемнение в глазах, головокружение, возможен обморок;
· тошнота, слюнотечение;
· ощущение удушья;
· гиперемия лица, чувство прилива крови, жара;
· метеоризм, резкое усиление перистальтики, в конце приступа жидкий обильный стул;
· чувство страха, тоски; после криза долгое время сохраняется общая слабость, вялость, снижение работоспособности и настроения.
2. Объективные данные:
· на лице красные пятна, реже сильная бледность, гипергидроз;
· брадикардия, пульс слабого наполнения и напряжения;
· снижение АД;
· миоз.
Неотложная помощь
1. Седативная терапия: см. выше.
2. Платифиллин — 0,2 %-ный — 1–2 мл подкожно.
Тема 6
Пароксизмы тахикардии,
Трепетания и мерцания предсердий
Пароксизмальная тахикардия —нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиений с частотой сокращения сердца 140–220 уд./ мин под влиянием импульсов из гетерогенных центров, полностью вытесняющих нормальный синусовый ритм.
Виды пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая (предсердная и АВ-узловая) и желудочковая.
Среди всех случаев пароксизмальных наджелудочковых тахикардий примерно 90 % составляют реципрокные атриовентрикулярные тахикардии. Реципрокная обусловлена механизмом повторного входа (re-entry). Существует 2 варианта реципрокных атриовентрикулярных тахикардий: 1) циркуляция импульса («повторный вход») происходит в пределах АВ-узла; 2) с участием дополнительного пути проведения, при ней антероградное проведение осуществляется через АВ-узел, а ретроградное — через дополнительный путь.
Редко (до 10 %) в клинической практике встречаются пароксизмальные предсердные тахикардии, при которых источник находится в миокарде предсердий.
Диагностические критерии
1. Клинические проявления:
— внезапное начало и окончание;
— сердцебиение;
— головокружение, шум в голове;
— слабость;
— боли в области сердца;
— преходящие неврологические синдромы (гемипарезы, афазия);
— потливость, тошнота, рвота.
2. Объективные данные:
— пульс ритмичный;
— тахикардия;
— снижение систолического АД.
3. Данные инструментальных методов исследования (ЭКГ):
· Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия — при сохранении правильного ритма приступ сердечных сокращений более 160 в мин (внезапно начинается и заканчивается), комплексы QRS во время тахикардии не изменены, не уширены (возможно уширение комплексов при блокаде ветвей пучка Гиса).
· Желудочковая пароксизмальная тахикардия — при сохранении правильного ритма приступ сердечных сокращений 140–220 в мин (внезапно начинается и заканчивается), комплексы QRS во время тахикардии деформированы, уширены более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т; наличие АВ-диссоциации и (или) проведенных (или «сливных») комплексов.
Если на ЭКГ не заметно АВ-диссоциации и проведенных или сливных комплексов, используют термин «тахикардия с уширенными желудочковыми комплексами» (точно определить локализацию источника тахикардии невозможно). Для уточнения предполагаемой локализации источника тахикардии с уширенными комплексами разработаны дополнительные критерии, основанные на оценке ширины и формы комплексов QRS.
В неотложных ситуациях, если не ясна локализация источника аритмии, следует считать тахикардию желудочковой.
Неотложная помощь
1. Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии:
· Применение вагусных воздействий: проба Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж сонной артерии; погружение лица в холодную воду.
· При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты:
Ø аденозин — 3–6 мг (1–2 мл) в/венно болюсно или верапамил 0,25 %-ный — 4 мл в/венно;
Ø прокаинамид — 500–1000 мг вн/венно в течение 10 мин;
Ø амиодарон (кордарон) 300 мг (5 мг/кг) в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут;
· ЭИТ — 50–360 Дж;
· электрокардиостимуляция (в т. ч. с помощью зонда-электрода, введенного в пищевод).
2. Купирование пароксизмальной желудочковой тахикардии:
· ЭИТ — 200–360 Дж;
· антиаритмические препараты:
Ø лидокаин 2 %-ный — 10–20 мл или 10 % — 2–5 мл в/венно;
Ø прокаинамид 10 %-ный — 5–20 мл в/венно медленно на фоне введение магния сульфата 2 г в/венно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT);
Ø амиодарон (кордарон) — 300 мг (5 мг/кг) в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут.
· при отсутствии эффекта — повторные ЭИТ, чередуя с введением лекарственных средств или соталол 20–120 мг в/венно в течение 10 мин под контролем QT.
В случаях регистрации на ЭКГ тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами, если определение локализации источника аритмии невозможно, специалисты Американской кардиологической ассоциации предлагают следующую последовательность введения антиаритмических препаратов: лидокаин — аденозин (АТФ) — новокаинамид — амиодарон (кордарон).
Фибрилляция (мерцание) предсердий — нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 600 в мин) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий и отсутствие координированного их сокращения.
Виды фибрилляции предсердий: по частоте желудочковых сокращений — брадисистолическая, нормосистолическая, тахисистолическая; по времени возникновения — впервые возникшая (острая) форма и хроническая (включает пароксизмальную и постоянную) форму.