I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам).
1. Клинические проявления:
— приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой;
— вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры; на расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы;
— выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
— при перкуссии легких — коробочный звук (эмфизема легких);
— при аускультации легких «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих хрипов;
— тахикардия до 120 в мин, аритмии, боль в области сердца, АД — нормальное или повышено, пародоксальный пульс;
— набухание шейных вен, увеличение печени;
— нарушение функции ЦНС — раздражительность, возбуждение, беспокойство, страх.
2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
— общий анализ крови: полицитемия;
— газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60–70 мм рт. ст.) и нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт. ст.);
— снижение ОФВ1 до 30 % должного;
— ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.
II стадия (стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений):
1. Клинические проявления:
— резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух;
— положение вынужденное, ортопноэ;
— шейные вены набухшие;
— кожные покровы бледно-серые, влажные;
— периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием;
— при аускультации легких — над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов;
— пульс частый (до 140 в мин), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.
2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
— общий анализ крови: полицитемия;
— исследование газового состава крови:
Ø выраженная артериальная гипоксемия (РаО2 — 50–60 мм рт. ст.);
Ø гиперкапния (РаСО2 — 50–70 и более мм рт. ст.).
— исследование кислотно-щелочного равновесия: респираторный ацидоз;
— ОФВ1 измерить затруднительно, пиковая скорость выдоха менее 33 %;
— ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.
III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома):
1. Клинические проявления:
— больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги;
— разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот;
— дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса);
— при аускультации легких отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление;
— пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.
2. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
— общий анализ крови: значительное увеличение гематокрита;
— исследование газового состава крови — тяжелая артериальная гипоксемия (РаО2 — 40–55 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО2 — 80–90 мм рт. ст.);
— исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
— придать больному максимально комфортное положение в постели;
— пункция и катетеризация периферической или центральной вены;
— инсуфляция увлажненной кислородно-воздушной смеси (30–40 % кислород — 2–4 л в мин), лучше через носовые катетеры;
— контроль АД, ЦВД (нельзя продолжать инфузию при ЦВД выше 12 см вод. ст.), ЭКГ.
2. Инфузионная терапия:
— Внутривенно капельно 5 %-ный раствор глюкозы или 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, общий объем инфузий 50 мл на 1 кг массы тела в сутки, при выраженной перегрузке правых отделов сердца — 25 мл/кг/сут.
3. При нарушении сознания и угрозе остановки дыхания можно использовать эпинефрин 0,18 % подкожно в дозе 0,3 мл каждые 20 минут в течение первого часа (или до получения бронхолитического эффекта).
4. Глюкокортикостероиды:
— метилпреднизолон в/венно по 125 мг каждые 6 ч;
— гидрокортизон в/венно капельно 1000 мг в день (по 200 мг 5 раз, 4 мг/кг в ч);
— преднизолон по 60–120 мг на одно введение (в суточной дозе до 10 мг/кг).
5. Бронхолитики:
— если в последние 24 ч до развития асматического статуса не применялись лекарственные средства, содержащие теофиллин — 2,4 % раствора аминофиллина в нагрузочной дозе 3–6 мг/кг в/венно в течение 20 мин, затем в/венно капельно у курильщиков — 0,8 мг/кг/час, у больных с тяжелой ХОБЛ — 0,4 мг/кг/ч, у лиц с застойной сердечной недостаточностью, патологией печени, пневмонией — 0,2 мг/кг/ч, без сопутствующей патологии — 0,6 мг/кг/ч;
— если больной ранее получал теофиллин, то безопасная нагрузочная доза эуфиллина составляет 1–2 мг/кг массы тела, поддерживающая — 0,5 мг/кг/ч; максимальная суточная доза эуфиллина — 2 г.
— β2-агонисты назначаются после восстановления чувствительности рецепторов бронхов на фоне проводимой гормональной терапии.
6. Коррекция метаболического ацидоза:
— раствор натрия гидрокарбоната 4 %-ный — 150–200 мл в/венно капельно при pH крови менее 7,2.
7. Для коррекции расстройств микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических осложнений — гепарин 5000–10000 ЕД в/венно капельно с одним из плазмозамещающих растворов.
8. При выраженной тахикардии (суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма) верапамил 0,25 %-ный — 2 мл в/венно.
9. ИВЛ по показаниям: нарушение сознания, остановка дыхания, сердца или развитие тяжелых аритмий (абсолютные показания); отсутствие эффекта от максимально проведенной терапии, прогрессирующая гипоксия с РО2 менее 50 мм рт. ст. и гиперкапния с РаСО2 более 45 мм рт. ст., изнурение больного и выраженное утомление дыхательных мышц на фоне слабого дыхания (относительные показания).
При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:
· седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
· холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
· муколитические средства для разжижения мокроты, антибиотики, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью);
· препараты кальция (углубляют гипокалиемию);
· диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию);
· дыхательные аналептики — этимизол и кордиамин — (могут истощать резервы дыхания);
· гипертонические растворы, содержащие соли натрия ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.
Тема 10
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.