1. Анамнез заболевания.
2. Клинические проявления:
· частый жидкий стул;
· метеоризм;
· императивные позывы;
· боли в эпигастрии, околопупочной области;
· возможна тошнота, рвота;
· слабость;
· головокружение;
· повышение температуры тела;
· признаки обезвоживания и электролитных нарушений (аритмии, судороги и др.).
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· копрограмма;
· бактериологический анализ кала;
· фиброколоноскопия;
· ирригоскопия.
По патогенезу различают следующие виды рвоты:
1. Рвота центрального происхождения (мозговая, нервная):
· характерные особенности: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты;
· заболевания, при которых встречается: гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговая травма, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.
2. Гематогенно-токсическая рвота:
· характерные особенности: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота;
· заболевания, при которых встречается: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.
3. Желудочная(периферическая) рвота:
· характерные особенности: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5–1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная;
· заболевания, при которых встречается: гастродуоденальная язва, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, прием некоторых лекарственных средств.
4. Стенотическая рвота:
· характерные особенности: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто принятой накануне пищей; приносит облегчение;
· заболевания, при которых встречается: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.
5. Рвота желчью:
· характерные особенности: внезапная рвота съеденной пищей через 20–30 мин после еды;
· заболевания, при которых встречается: синдром приводящей кишки после резекции желудка.
6. Рефлекторная (при раздражении брюшины) рвота:
· характерные особенности: рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая;
· заболевания, при которых встречается: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
7. Каловая рвота:
· характерные особенности: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал;
· заболевания, при которых встречается: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.
8. Стенотическая тонкокишечная рвота:
· характерные особенности: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе);
· заболевания, при которых встречается: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.
9. Пищеводная рвота:
· характерные особенности: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови;
· заболевания, при которых встречается: спазмы, ахалазия кардии, бластома.
Выделяют 4 степени обезвоживания:
1-я степень характеризуется жаждой, сухостью во рту. Частота стула — 3–10 раз в сутки. Соответствует потере жидкости в количестве 1–3 % к массе тела.
2-я степень характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи. Частота стула до 10–20 раз в сутки, 3–10-кратная рвота. Соответствует потере жидкости в количестве 4–6 % к массе тела.
3-я степень характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Соответствует потере жидкости в количестве 7–10 % к массе тела.
4-я степень характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула.
Неотложная помощь
Для борьбы с нарушениями водно-электролитного обмена у больных с обезвоживанием применяют регидратационную терапию.
Задачи регидратационной терапии:
1. Коррекция нарушений вводно-электролитного баланса.
2. Восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции.
3. Устранение гипоксии органов и тканей.
4. Устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома.
5. Дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.
Пероральная регидратация
1. Показания:
· I и II степень дегидратации;
· стабильная гемодинамика;
· отсутствие неукротимой рвоты.
2. Принцип проведения:
· объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой;
· рекомендовано медленное питье небольшими глотками.
3. Растворы:
· 1 л теплой (38–40 °С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида (глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия гидрокарбонат — питьевой содой);
· инфузионные растворы электролитов с добавлением 20–40 мл 40 %-ной глюкозы из ампул;
· регидрон;
· цитроглюкосалан.
Пероральная регидратационная терапия противопоказана при:
· инфекционно-токсическом шоке;
· обезвоживании II–III степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
· непрекращающейся рвоте;
· потери жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;
· олигурии, анурии;
· сахарном диабете;
· нарушении всасывания глюкозы.
При пищевой токсикоинфекции, достоверном исключении инфаркта миокарда и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возможно промывание желудка 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната.
Инфузионная регидратация
1. Показания:
· III и IV степень дегидратации;
· нестабильная гемодинамика;
· наличие противопоказаний к проведению пероральной дегидратации.
2. Принцип проведения и растворы:
· регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль) с объемной скоростью введения 60–90 до 100–120 мл/мин;
· после стабилизации АД скорость инфузии снижают;
· расчет объема первичной регидратации (в мл) осуществляют следующим образом: имеющийся объем потерь (в процентах от массы тела) умножают на фактическую массу тела (кг) к началу лечения и умножают на 10 — коэффициент пересчета. Продолжительность первого этапа должна составлять 1,5–2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового легкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10 % массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2–3 вены. Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отека легких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.
Формулы для расчета дефицита электролитов:
Дефицит натрия (моль) = (125 или желаемый уровень натрия — имеющийся уровень натрия в сыворотке крови) × 0,6 × масса тела (кг).
Дефицит калия (ммоль) = (желаемый уровень калия моль/л — имеющийся уровень калия в сыворотке крови) × 0,25 × масса тела (кг).
Дефицит хлоридов (моль) = (желаемый уровень хлоридов моль/л — имеющийся уровень хлоридов) × 0,45 × масса тела (кг).
Дефицит свободной воды (при гипернатриемической дегидратации) 4 мл/кг на каждый моль на литр натрия свыше 145 ммоль/л.
· Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отечно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
· Раствор «Трисоль». Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль, С1– — 99 ммоль, НСO3 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.
· Раствор «Квартасоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, Сl– — 101 ммоль, НСO3 — 12 ммоль, ацетат — 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.
· Раствор «Хлосоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.
· Раствор «Ацесоль». Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 100 ммоль, К+ — 14 ммоль, СП — 99 ммоль, ацетата — 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л.
При отчетливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль, оптимальным следует считать также квартасоль и хлосоль. Менее эффективен ацесоль.
Часто встречающиеся ошибки дегидратационной терапии:
1. Недостаточный объем растворов, вводимых без учета степени обезвоживания и массы тела больного, недостаточная объемная скорость инфузии, использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.
2. Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % р-р глюкозы и др.).
3. Использование коллоидных растворов (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) при обезвоживании.
4. Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера и др.).
5. Неадекватные ограничения объема вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, артериальной гипертензией, хроническим алкоголизмом.
6. Передозировка и длительный прием лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.
7. Передозировка или длительный прием энтеросорбентов типа смекты (может привести к стойкому запору).
8. Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят пероральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.
Хлорпеническая (хлоргидропеническая) кома — кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов.
Диагностические критерии
1. Анамнез заболевания:
· неукротимая рвота, профузный понос;
· возникновению комы предшествует прогрессирующая слабость, иногда головные боли преимущественно в теменной области, многократная рвота, утомляемость, жажда.
2. Клинические проявления:
· кожная складка расправляется медленно (тургор кожи резко понижен). Черты лица больного резко заостряются, вокруг глаз возможно появление темных кругов (симптом «очков»);
· речь пациента становится слабой, невнятной, может развиваться афония — отсутствие голоса;
· значительная потеря массы тела;
· понижение температуры тела;
· головокружение, возможны обморочные состояния;
· состояние апатии и прострации сменяется сопором, оглушенностью;
· патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна-Стокса);
· нитевидный пульс, тахикардия, снижение АД, аритмии;
· снижение диуреза;
· иногда возможно возникновение судорог икроножных мышц, мучительная икота вследствие судорог диафрагмы.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· общий анализ крови:
Ø лейкоцитоз с нейтрофилезом;
Ø увеличение гематокрита.
· биохимический анализ крови:
Ø снижение уровня хлоридов, натрия и калия;
Ø гиперпротеинемия;
Ø повышение уровня остаточного азота, мочевины и креатинина.
· ЭКГ:
Ø удлинение интервалов Р-Q и Q-Т.
· снижение сегмента S-Т и появление зубца U.
Выделяют следущие стадии комы:
1. Прекома. Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены.
2. Кома I степени. Выраженная оглушенность, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены.
3. Кома II степени. Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).
4. Кома III степени (или «атоническая»). Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
5. Кома IV степени (запредельная). Полная арефлексия, атония мышц, мидриаз, гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением АД.
Неотложная помощь
1. Инфузионная терапия — в/венное введение жидкостей, содержащих, прежде всего, соли натрия, калия, магния, кальция, затем по показаниям вводят растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие инфузионные растворы.
Общее количесво вводимых растворов зависит от состояния больного и лабораторных показателей (параллельно лечению определяются уровень основных показателей плазмы крови).
2. При судорогах показано введение 10 %-ного раствора кальция хлорида, 5–10 мг седуксена.
3. При снижении АД используют глюкокортикостероиды (метипреднизолон, преднизолон), 1 %-ный — 1–2 мл мезатона, 0,1 %-ный — 1 мл адреналина.
4. При нарастающем метаболическом ацидозе вводят в/венно капельно 400–800 мл 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия.
Тема 14
Печеночная колика
Приступ печеночной колики является самым частым и нередко начальным проявлением наличия у пациента камней желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он возникает вследствие ущемления камня в пузырном протоке (пузырная колика) либо в фатеровом соске.