1. Анамнез заболевания:
· наличие язвы или другого дефекта слизистой оболочки ЖКТ;
· прием потенциально опасных для гастроинтестинальной слизистой оболочки лекарственных средств (глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов).
2. Клинические проявления
· шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, резкая слабость, холодный пот, головокружение, тошнота, сердцебиение, обморок;
· бледность кожных покровов, холодный липкий пот (при коллапсе);
· частый малый пульс, снижение АД;
· частое поверхностное дыхание;
· кровавая рвота или выделение крови изо рта при пищеводном кровотечении;
· рвота «кофейной гущей» при желудочном кровотечении;
· кровь, смешанная со стулом при кровотечении из толстого кишечника;
· мелена («дегтеобразный» кал: черный, блестящий, кашицеобразный) при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта;
· свежая кровь на каловых массах или в унитазе при геморроидальном кровотечении.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· общий анализ крови: гипохромная микроцитарная анемия;
· биохимический анализ крови: снижение сывороточного железа, насыщения трансферрина, повышение железосвязывающей способности сыворотки;
· для определения источника кровотечения используются экстренные эндоскопические исследования — фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия. Дополнительные методы (при неясности источника кровотечения) — бронхоскопия, диагностическая лапаротомия, гинекологическое исследование.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Этиология: язва желудка и двенадцатиперстной кишки (37–22 %), эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7–22 %), НПВС-гастропатия, стрессовые кровотечения, гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, разрывно-геморрагический синдром (синдром Мэллори-Вейса), опухоли, нарушения свертывающей системы.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
· строгий постельный режим;
· запрещены прием воды и пищи;
· пузырь со льдом на живот.
2. Гемостатические и ангиопротекторные препараты:
· дицинон 12,5 % — 2–4 мл в/венно, затем через 4–6 ч по 2 мл в/венно капельно на физиологическом растворе;
· Σ-аминокапроновая кислота 5 %-ная — 100 мл в/венно через 4 ч;
· хлорид кальция 10%-ный до 50–60 мл в/венно за 24 часа.
· викасол 1 %-ный или 0,3 %-ный раствор в/мышечно.
3. При снижении уровня фибриногена ниже 1 г/л — в/венное капельное введение 2–4 г фибриногена с введением сухой и нативной плазмы, альбуминов, протеина.
4. Восполнение ОЦК:
· препараты крови;
· внутривенные растворы для инфузий: полиглюкин — 400–1 200 мл, а при его отсутствии — изотонический раствор хлорида натрия или 5 %-ный глюкозы (1000–1500 мл).
5. Местная гемостатическая терапия:
· 10 %-ный раствор хлорида кальция;
· 5%-ный раствор Σ-аминокапроновой кислоты;
· тромбин;
· гемостатическая губка;
· местный гемостаз через эндоскоп: диатермокоагуляция, инъекции препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошение места кровотечения гемостатическими клейкообразующими растворами, кровоостанавливающие клеммы на сосуд.
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
Этиология: портальная гипертензия (цирроз печени, реже другие причины — тромбоз воротной или селезеночной вен).
Особенности: кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, желтухи, гепаторенального синдрома, появлению или усилению печеночной энцефалопатии.
Неотложная помощь
1. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).
2. При быстром развитии гиповолемии — ингаляции кислорода.
3. Аспирация крови из дыхательных путей, особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.
4. Медикаментозная терапия:
· вазопрессин — 20 ЕД медленно в/венно, болюс за 20 мин, скорость 0,3–0,6 ЕД/мин при постоянном введении;
· терлипрессин — 1–2 мг в/венно, в течение 4–6 ч;
· нитроглицерин — 40–400 мкг/мин внутривенно, при постоянном введении. Назначается в комбинации с вазопрессином;
· соматостатин — 250 мкг в/венно болюс, скорость 250–500 мкг/ч при постоянном введении;
· октреотид — 50 мкг в/веннов болюс, скорость 25–50 мкг/ч при постоянном введении.
5. Балонная тампонада (зонд Sengstaken-Blakemore, зонд Linton-Nachlas).
6. Эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование).
7. Хирургические методы:
· прошивание варикозных вен;
· порто-системное шунтирование;
· декомпрессионные порто-кавальные анастомозы;
· транссекция пищевода;
· трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт-стент (TIPSS);
· трансплантация печени;
· профилактика порто-системной энцефалопатии: проводится неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза) и антибиотиками в течение 5 дней (см печеночная кома).
Кровотечения из тонкой и толстой кишки
Этиология:воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), опухоли, дивертикулярная болезнь кишечника, ишемический колит, геморрой и анальные трещины, болезнь Рандю-Ослера, дивертикул Меккеля.
Особенности:
1. Клинические проявления кишечных кровотечений часто бывают умеренно выраженными и не сопровождаются общими симптомами.
2. Источник кровотечения в тонкой кишке установить трудно. Для их выявления предлагаются ангиография, сцинтиграфия.
Неотложная помощь
1. Госпитализация в стационар (отделение хирургии или интенсивной терапии).
2. Быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки венозного катетера и инфузионной терапии (кровезаменителями).
3. Эндоскопические методы (электрокоагуляция, лазерная коагуляция):
· хирургические методы.
Тема 18
Почечная колика
Почечная колика — внезапная, сильная, приступообразная боль, возникающая в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.