1. Анамнез заболевания:
· бластный криз наблюдается в стадии разгара острого лейкоза, а также при прогрессии хронического миелолейкоза (стадия бластного криза).
2. Клинические проявления:
· гиперпластический синдром, характеризующийся гепатомегалией, спленомегалией, лимфаденопатией, появлением лейкемидов на коже, нейролейкемией;
· тяжелые инфекционно-септические осложнения (бактериальные, грибковые, вирусные инфекции);
· геморрагический синдром;
· головокружение, слабость, потливость;
· нарушения сердечного ритма, вплоть до асистолии;
· отек легких;
· отек головного мозга;
· острая почечная недостаточность.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· Общий анализ крови:
Ø нормохромная, нормо- или макроцитарная гипорегенераторная анемия;
Ø лейкопения с нейтропенией (вплоть до агранулоцитоза) или лейкоцитоз до 100×109/л;
Ø тромбоцитопения;
Ø бласты более 20 %.
· Миелограмма:
Ø бласты в костном мозге более 30 %.
С целью дифференциальной диагностики варианта острого лейкоза (лимфобластный/миелобластный) и последующего выбора программной полихимиотерапии необходимо проведение цитохимических и иммунофенотипических исследований бластных клеток.
· Биохимический анализ крови:
Ø гиперкалиемия;
Ø гиперурикемия;
Ø гиперфосфатемия;
Ø гипокальциемия;
Ø повышение мочевины, креатинина;
Ø повышение билирубина, печеночных трансаминаз.
Неотложная помощь
1. Проведение программной полихимиотерапии, соответствующей варианту лейкоза.
2. Лечение анемического синдрома:
· трансфузии одногруппной эритроцитарной массы 300–500 мл при снижении уровня гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 21 %.
3. Лечение геморрагического синдрома:
· трансфузии одногруппной тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента;
· трансфузии свежезамороженной плазмы до 500 мл однократно;
· ангиопротекторы (дицинон 12,5 %-ный — 5 мл в/венно).
4. Лечение синдрома инфекционных осложнений:
· антибиотики широкого спектра действия (как правило, комбинированная антибиотикотерапия с использование цефалоспоринов и аминогликозидов). В дальнейшем коррекция антибиотикотерапии проводится с учетом полученной микробной чувствительности биологических посевов;
· противогрибковая терапия (флюконазол, амфотерицин, итраконазол и др.);
· деконтаминации кишечника (колистин, полимиксин, нифуроксозид).
5. Профилактика и лечение синдрома опухолевого лизиса:
· адекватная гипергидратация и форсированный диурез. Суточный объем инфузионной терапии составляет 3000 мл/м2. Базисный раствор для инфузии состоит из 5 %-ной глюкозы и 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в соотношении 2:1;
· необходимо поддерживать удельную плотность мочи < 1010 и проводить контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости + потери жидкости с дыханием. Инициальная инфузия проводится без калия. Однако в дальнейшем коррекция электролитов проводится в соответствии с данными биохимических анализов. Развитие гиперкалиемии при наличии адекватного диуреза невозможно;
· учитывая более низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо обеспечить поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Значение pH мочи 6,5–7,0 является идеальным. Защелачивание мочи: 60 ммоль гидрокарбоната натрия на литр инфузии (7,5 % — 60 мл или 4 % — 100–120 мл) добавить к постоянной инфузии (или 100–200 ммоль/м2/сут параллельной инфузией);
· при недостаточном мочевыведении — фуросемид (лазикс) 40–60 мг в сутки внутривенно или инфузией при сопутствующей гипопротеинемии (даже умеренной) — 10 % альбумин 100 мл;
· с целью профилактики мочекислого диатеза используют аллопуринол в суточной дозе до 400 мг в 2–3 приема. В последнее время с этой же целью используются: уратоксидаза, разбурикиназа;
· при гиперкалиемии более 7 ммоль/л проводится экстренный гемодиализ и если есть техническая возможность — трансвенозный сердечный регулятор ритма.
6. Профилактика и лечение синдрома лейкостаза (при высоком лейкоцитозе):
· обеспечить достаточную гидратацию;
· лейкоцитаферез.
Тема 22
Геморрагический диатез
Геморрагические диатезы — группа наследственных и приобретенных заболеваний, возникающих в результате патологии со стороны системы гемостаза и клинически проявляющихся повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлияниям.
Выделяют следующие патогенетические группы геморрагических диатезов: коагулопатии (возникают при дефиците плазменных факторов свертывания), тромбоцитопатии (обусловлены нарушением функции тромбоцитов), тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов в периферической крови менее 150 × 109) и вазопатии (поражения сосудистой стенки).
Клинические проявления при геморрагических диатезах определяются типом кровоточивости, зависящим от их патогенеза.
1. Гематомный тип (макроциркуляторный):
· характеризуется обширными, напряженными, очень болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других травм, почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;
· характерно поражение опорно-двигательного аппарата — дефигурация суставов, ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и т. д.;
· данный тип кровоточивости характерен, в основном, для гемофилий А и В;
· лабораторные данные: удлинение АЧТВ и снижение концентрации плазменных факторов свертывания крови (снижение фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В).
2. Петехиально-синячковый тип (микроциркуляторный):
· характеризуется появлением точечных кровоизлияний в кожу и экхимозов (синяков), а иногда и аналогичных кровоизлияний в полости рта (энантемы), при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю манжетки и в локтевом сгибе). Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, ненапряженны; могут наблюдаться также спонтанные носовые и менструальные кровотечения;
· данный тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений, качественных дефектов тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при острых лейкозах, апластических анемиях, уремии;
· лабораторные данные: удлинено время капиллярного кровотечения (проба Дьюка и др.), тогда как время АЧТВ, как правило, не удлиняется (отличие от гематомного типа).
3. Смешанный синячково-гематомный тип:
· характеризуется первоначальным появлением экхимозов, а затем гематом (чаще в подкожной и забрюшинной клетчатке, нередко с парезом кишечника);
· данный тип кровоточивости характерен для дефицита факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х и V), передозировки антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ведущий лабораторный признак — снижение протромбинового индекса), передозировке гепарина или препаратов фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и ДВС-синдрома (при этих формах нарушаются все показатели гемокоагуляции).
4. Васкулитно-пурпурный тип:
· характеризуется появлением симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5–1 см) на нижних конечностях, реже — на верхних и в области нижней части туловища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением — меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок и цилиндры в моче, отечность лица);
· данный тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита (болезни Шейнлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного или вирусного генеза.
5. Ангиоматозный тип:
· характеризуется образованием ангиом на коже, в области губ и на слизистых оболочках, в легких, почках, головном мозге, которые могут манифестировать упорными носовыми кровотечениями (нередко длительно из одной и той же ноздри), желудочно-кишечным кровотечением или кровотечением другой локализации;
· данный тип кровоточивости характерен для болезни Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто обнаруживается семейный (наследственный) тип кровоточивости, у подавляющего большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 10 лет.
Неотложная помощь
1. Принять меры по местной остановке кровотечения (используют гемостатические губки, фибриновый клей и др.) и обеспечить соблюдение строгого постельного режима.
2. Неспецифическая гемостатическая терапия системного действия:
· раствор Σ-аминокопроновой кислоты 5 %-ный — 100–200 мл в/венно капельно (противопоказана при почечном кровотечении — опасность развития ОПН), при продолжающемся кровотечении повторить в/венное введение через 4 часа, после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в суточной дозе до 1500 мг. Расчет в/венной дозы аминокапроновой кислоты: 100 мг/кг в первый час, затем 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза 18 г/м2;
· раствор дицинона (этамзилат натрия) 12,5 %-ный — 2 мл (до 2–3 раз в сутки) в/венно;
· при развитии тяжелой постгеморрагической анемии — трансфузии одногруппной эритроцитарной массы — 300–500 мл.
Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома:
1. При носовом кровотечении:
· передняя тампонада носовых ходов с 3 %-ной перекисью водорода или раствором тромбина, дицинона (или 0,025 %-ного маслянного р-ра адроксона) в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина растворяют в 50 мл 5 %-ного раствора аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл дицинона или адроксона).
2. При желудочно-кишечном кровотечении:
· внутрь 5 %-ный раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл.
3. При маточном кровотечении:
· прегнин по 0,01 2 раза в сутки под язык;
· или 0,05 %-ный — 1 мл фолликулина 1 раз вдень в/мышечно;
· или 1 %-ный — 1 мл прогестерона 1 раз в день в/мышечно.
4. При гематомах:
· избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления;
· при признаках инфицирования гематомы — назначение антибиотиков;
· при гемартрозах: иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2–3 дня, теплый компресс на сустав с 30 % раствором димексида.
5. При гемофилии:
· проведение заместительной терапии антигемофильными факторами;
· парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены;
· противопоказаны катетеризация центральных вен и в/мышечные инъекции.
При гемофилии А необходимо назначить:
Ø концентрат фактора VIII (гемофил М, Иммунат, Коэйт ДВИ, Эмоклот ЛИ, Октанат) 20–30 ЕД/кг струйно каждые 8–12 ч;
Ø при отсутствии концентратов: криопреципитат (одна доза криопреципитата соответствует 200 ЕД антигемофильной активности) внутривенно струйно сразу же после оттаивания в дозах от 20 до 100 ЕД/кг/сут (в зависимости от степения тяжести кровтечения) в 2 приема;
Ø при отсутствии криопреципитата: антигемофильная плазма в разовой дозе 500 мл каждые 8 часов. Антигемофильная плазма должна вводиться быстро. Главная опасность при использовании плазмы — перегрузка объемом (1 доза криопреципитата = 200 мл плазмы).
При гемофилии В необходимо назначить:
Ø концентрат IX фактора (Иммунине, Аимафикв ДИ, Октанайт) 20 ЕД/кг внутривенно струйно каждые 24 часа;
Ø концентрат РРSВ лиофинизированный (содержит II, VII, IX, Х факторы свертывания) внутривенно струйно (расчет дозы как у криопреципитата);
Ø при отсутствии концентрата РРSВ — свежезамороженная плазма 500 мл.
6. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или иммунная тромбоцитопения):
· при подтвержденном диагнозе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (после исследования миелограммы) назначается преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг внутрь (на 3 приема в первую половину дня) или солумедрол 10–30 мг/кг (не более 1500 мг) внутривенно капельно в течение 3–5–7 дней. Первоначально (при тяжелом состоянии пациента) преднизолон может быть введен в/венно капельно в 0,9 % растворе хлорида натрия в дозе 5 мг/кг в сутки;
· в качестве экстренной специфической терапии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, не требующей исследования миелограммы, может быть назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 400–800 мг/кг в виде длительной в/венной инфузии (не менее 3-х часов);
· при сохраняющейся тромбоцитопении менее 10×109/л и тяжелых кровотечениях — трансфузии тромбоцитарной массы из расчета 1 доза на 10 кг веса пациента; свежезамороженная плазма 500 мл.
7. При гемораргическом васкулите (особенно его абдоминальной форме):
· гепарин по 200–400 ЕД/кг в сутки подкожно в 4 приема или суточное титрование;
· преднизолон внутривенно 2 мг/кг или солюмедрол 500–1000 мг внутривенно.
Тема 23
Геморрагический шок
Геморрагический шок (гиповолемический шок) — состояние, возникающее вследствие острой массивной кровопотери и сопровождающееся признаками декомпенсации кровообращения.