Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно на фоне ОКС, при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований препарат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных. Не следует применять при исходно низком уровне артериального давления.
Вазодилататоры. Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков венозного застоя в легких, снижения диуреза и гипоперфузии (таблица 2.7.). Перед назначением вазодилататоров необходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).
Нитраты. Уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов до максимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида эффективнее устраняет симптомы отека легких, чем введение высоких доз мочегонных средств. Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и неадекватно высоких дозах сопровождается падением эффективности. При в/в введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 часов. Не следует допускать избыточной вазодилатации, которая может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.
Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина начинают с 0.5 мкг/кг/мин с увеличением дозы до 2-5 мкг/кг/мин (или до 200 мкг/мин). Можно использовать изосорбида динитрата (1-10 мг/ч). Увеличение дозы проводят каждые 5 минут с осторожностью, после оценки реакции артериального давления на терапию. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом.. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если АД снизится до 90-100 мм рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.
Нитропруссид натрия натрия отличается от нитроглицерина более выраженным действием на артериолярный компонент кровообращения. Начальная доза 0,3 мкг/кг·мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг·мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное (более 2-х суток) введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно у больных с тяжелой почечной недостаточностью.
В больших дозах нитраты снижают почечный кровоток и заметно уменьшают клубочковую фильтрацию. При поражении легких препараты могут ухудьшить газообмен в следствие увеличения шунтирования (открытие кровотока в невентилируемых зонах). Препараты повышают внутричерепное давление за счет прямого эффекта на церебральные сосуды При гипертрофической кардиомиопатии нитраты, как и другие вазодилятаторы, противопоказаны.
Незиритид - представитель нового класса вазодилататоров - рекомбинантный BNP человека, идентичный эндогенному. В небольших клинических исследованиях у больных с декомпенсацией ХСН препарат более выражено улучшал показатели гемодинамики и реже давал побочные эффекты, чем в/в инфузия нитроглицерина. Однако данные о клиническом использовании незиритида ограничены.
Антагонисты кальция не рекомендуется применять для лечения ОСН. В большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны.
Ингибиторы АПФ на начальных этапах лечения ОСН не рекомендуются. Но при ОИМ раннее назначение ИАПФ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. При этом препараты этой группы при перднем глубоком инфаркте миокарда и признаках НК без выраженной гипотонии назначаются рано (в первые- вторые сутки, но не в первые 8 часов). Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы должна быть минимальной. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек.
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости и застоя в малом круге кровообращения. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 минут) снижением давления в венозных сосудах легких и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида (>1 мг/кг) существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.
Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение. Доза снижается при уменьшении степени выраженности задержки жидкости. Обязателен мониторинг калия и натрия в крови, а также функции почек (каждые 1-2 суток) в зависимости от реакции на лечение. При необходимости осуществляется коррекция потерь калия и магния.
Таблица 2.8.