· ингаляции О2 через маску или назальный катетер с целью поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90%
· ингаляции β2-агониста короткого действия через небулайзер, каждые 20 минут в течение 1 часа; при необходимости можно применить комбинацию (β2-агониста с ипратропия бромидом (беродуалом) через небулайзер (усиливается бронхорасширяющий эффект без увеличения побочных эффектов β2-адрено-стимуляторов);
· добавляется внутривенное капельное введение гидрокортизона по 200-250 мг каждые 6 часов или дексаметазона по 8-12 мг 2 раза в сутки или прием преднизолона внутрь (40-60 мг в сутки); при достижении клинического эффекта доза препарата снижается ежедневно на ¼ начальной суточной дозы, при этом обязательно продолжается лечение ингаляционными глюкокортикоидами.
Если состояние больного не улучшается:
· следует продолжать ингаляции бронходилятаторов через небулайзер каждые 20 минут
· можно ввести эуфиллин (аминофиллин) внутривенно, причем, если больной не принимает препараты теофиллина, необходимо вводить насыщающую дозу 7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превышать 250 мг в течение 20 минут, а затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5-1 мг/кг/час под контролем концентрации теофиллина в крови). Если больной принимает препараты теофиллина, «в насыщении» нет необходимости, вводят только поддерживающую дозу препарата.
· продолжать внутривенное введение системных глюкокортикоидов;
· необходимо контролировать концентрацию электролитов и глюкозы в крови;
· поскольку у пациентов возможно усиление секреции антидиуретического гормона не следует вводить большие объемы жидкости;
Антибиотики при обострении бронхиальной астмы используются по строгим показаниям: пневмония или обострения очагов хронической инфекции (синуситы).
Ингаляционные муколитики, антигистаминные препараты и физиотерапия на область грудной клетки не играют существенной роли в лечении обострений бронхиальной астмы.
Опасно назначение седативной терапии больным с обострением заболевания, поскольку анксиолитики и снотворные препараты могут угнетать дыхание.
Критерии выписки из стационара
· отсутствие симптомов заболевания и возвращение к обычному для больного состоянию;
· ПСВ>75% от должных или наилучших для данного больного величин;
· насыщение артериальной крови кислородом >92% у взрослых при дыхании в помещении;
· умение больного правильно использовать любое ингаляционное устройство, которое будет ему назначено; лучше, если препараты, назначенные для амбулаторного лечения, больной начинает принимать в стационаре.
При неэффективности проводимого лечения и диагностике астматического статуса показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Таблица 7.2.
Неблагоприятные прогностические признаки при тяжелом приступе бронхиальной астмы
| • угнетение сознания... |
| • парадоксальный пульс > 15уд в мин. |
| • выраженная гиперинфляция легких |
| • нарастание ретенции СО2 |
| • цианоз несмотря на О2 -терапию |
| • задержка бронхиального секрета |
| • нестабильная гемодинамика |
Астматический статус
Астматический статус - тяжелый приступ бронхиальной астмы с выраженным прогрессирующим синдромом острой дыхательной недостаточности (рестриктивной и/или обструктивной), не поддающийся стандартной консервативной терапии. Астматическое состояние характеризует клиническую картину "острой тяжелой астмы" или обострения тяжелой бронхиальной астмы с резким снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине появляется синдром " немого легкого "; в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома и нестабильность гемодинамики. Состояние объединяет целый ряд клинических синдромов, угрожающих жизни больного:
· Синдром тяжелой бронхиальной обструкции
· Синдром острой дыхательной недостаточности
· Синдром поражения миокарда
- Синдром нарушений ритма и проводимости
- Синдром острой сердечной недостаточности
· Синдром острой сосудистой недостаточности.
Патогенез астматического статуса связан с нарушением дренажной функции бронхов, воспалением и отеком слизистой оболочки бронхиол, развитием гиповолемии, гемоконцентрации, обструктивной и рестриктивной ОДН, возникновением гипоксии и гиперкапнии с формированием вначале респираторного, а затем метаболического ацидоза.
Астматический статус, развивающийся в результате анафилактической реакции, отличается быстрым течением (развитие тяжелейшего бронхоспазма за несколько минут). Статус, возникающий в результате инфекционного поражения, характеризуется высокой степенью сопротивления воздухоносных путей, отеком слизистой оболочки бронхов и длится от нескольких часов до нескольких суток.
Развитию астматического статуса часто способствуют тактические ошибки в медикаментозном ведении пациентов с бронхиальной астмой, а именно:
· Неоправданная или слишком быстрая отмена глюкокортикостероидов (в 17-24% случаев)
· Бесконтрольный прием ингаляционных симпатомиметиков (в 16-52% случаев)
· Прием нестероидных ПВС
· Прием бета-блокаторов