Современная теория процесса психоаналитического консультирования

Кроме того, Фрейд заложил и основы для адаптивного подхода. «Концепция адап­тивности подразумевается Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждением и объектом и в рассуждениях Гартмана и Эриксона о врож­денной подготовленности к изменяющимся параметрам среднеожидаемой окру­жающей среды» (Rapaport, Gill, 1959, p. 65). Все, что касается рассмотрения взаи­моотношений с окружающей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе.

Социальному работнику, медику, юристу, психологу, учителю — всем предста­вителям «помогающих» профессий необходимо знать еще об одном важном бес-

сознательном явлении, открытом 3. Фрейдом, которое всегда присутствует в кон­сультативных и терапевтических отношениях, — о явлении переноса.

Существует много определений понятия переноса; одной из первых фрейдов­ских формулировок была следующая: это заполнение пустоты из прошлого фигу­рой психоаналитика; позже было обнаружено, что в профессиях, связанных с по­мощью нуждающимся в ней людям, всегда возникает тот или иной перенос, т. е. бессознательное желание клиента удовлетворить свою неосознанную неудовле­творенную в прошлом потребность за счет человека, оказывающего ему в данный момент помощь (естественно, в силу своей неосознанности эта потребность может сильно отличаться от манифестируемой клиентом). Этим объясняются многие широко распространенные феномены, например психологическая зависимость от помощника, различного рода фантазии и неадекватно сильные чувства по отно­шению к нему. Если тот же бессознательный процесс начинается и у помощника (контрперенос), то это часто влечет за собой неадекватные действия с его стороны и в конечном итоге может привести к широко известному профессиональному «выгоранию» специалиста.

Перенос — один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и одновременно серьезное препят­ствие успеху консультирования и оказания других видов помощи. Фрустрация неосознанных влечений у клиента делает его бессознательно ищущим объекты, на которые он переносит свои либидозные и агрессивные импульсы (побуждения). Клиент склонен повторять свое прошлое посредством формирования актуальных, существующих в настоящем, человеческих отношений. Для того чтобы получить удовлетворение, он должен не только пережить, но и подчинить себе некоторую

тревогу или вину. Перенос — «освобождение» от прошлого, ошибочное понима­ние настоящего посредством прошлого; важность реакций переноса в практике социальной работы обусловлена тем фактом, что, если реакция переноса долж­ным образом не отработана, клиент будет переживать в отношении к помощнику те значимые человеческие отношения своего прошлого, которые не вполне прило-жимы к этому конкретному человеку, — 3. Фрейд писал об этом еще в 1912 г.

Единственно надежным решением проблемы этой общей проблемы, по мне­нию психоаналитически ориентированных специалистов, является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отречься от его старых пси­хологических защит или найти другой способ адаптации, который допускает бо­лее адекватную разрядку напряжения, создаваемого желаниями и влечениями. Все виды психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но в психоана­литической школе это делается путем выявления невротического конфликта, ко­торый лежит в основе симптомов клиента, в том числе и в основе его реакций пе­реноса.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, которые являются неадекватными, так как представляют собой перемещение реакций, обра­зовавшихся по отношению к значимым личностям обыч­но в раннем возрасте. Позже было выявлено, что реакции переноса могут идти и из более позднего, чем детский, возраста: например, из подросткового или юношеского (хо­тя есть основания полагать, что основа для принятия кон­кретных серьезных неосознанных решений в подростковом возрасте, каковыми часто и являются реакции переноса, закладывается в более раннем периоде жизни человека). Фрейд считал, что невосприимчивость клиента к собственным реакциям переноса исходит от состояния неудовлетворенности его базовых влечений и проистекаю­щей из этого необходимости поиска возможных разрядок.

Важно помнить, что клиент склонен повторять свои определенные действия или реакции, вместо того чтобы осознавать их и работать над ними; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям осознавания и памяти. Од­нако путем повторения вновь и вновь прошлого клиент действительно делает воз­можным для своего прошлого его «вхождение» в аналитическую ситуацию. По­вторения переноса привносят в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, он приведет к воспоми­наниям, реконструкциям и пониманию и окончательному прекращению повторе­ний.

Существует много способов классификации различных форм реакций перено­са. Обычно используются такие обозначения, как позитивный и негативный пере­нос. Название «позитивный перенос» относится к различным формам страстной привязанности, а также к реакциям симпатии, любви и уважения к значимому другому человеку, каковым часто становится помощник. Название «негативный перенос» применяется к различным разновидностям агрессии, гнева, антипатии, ненависти или презрения по отношению к тому же человеку. Как хорошо известно из практики психоаналитической, психологической, социальной помощи, реак-

Перенос состоит в пе­реживании эмоций, по­буждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некото­рой личности в настоя­щем, которые являются неадекватными, так как представляют собой перемещение реакций, образовавшихся по от­ношению к значимым личностям обычно в раннем возрасте.

ции позитивного и негативного переноса могут чередоваться по отношению к од­ному и тому же помощнику вне зависимости от его реального поведения. Более того, следует подчеркнуть, что все реакции переноса по существу амбивалентны, а то, что происходит в событийной реальности отношений «клиент—помощник», — лишь поверхность событий, за которой скрывается, по выражению Фрейда, «ис­тинная психическая реальность», т. е. бессознательные мотивы и желания.

Один из ведущих теоретиков практики психоанализа Р. Гринсон считает, что для того, чтобы реакции переноса имели место в аналитической ситуации, паци­ент должен быть способен рискнуть некоторой временной регрессией (т. е. воз­вратом на более раннюю стадию развития своей личности) в рамках Эго-функций и объектных отношений. Эго пациента должно быть способно на временную ре­грессию к реакции переноса, но эта регрессия должна быть частичной обратимой, так чтобы пациент мог быть и подвергнут лечению, и в то же время жить в реаль­ном мире. Люди, которые не осмеливаются регрессировать от реальности, как и те, которые не могут легко вернуться к реальности, с трудом отваживаются на психо­анализ.

Только психоанализ разрешает реакции переноса путем систематического и досконального анализирования последних. Фрейдовские психоаналитики счита­ют, что сторонники кратких версий психоанализа делают это лишь частично и вы­борочно. Следовательно, кто-то может анализировать только негативный перенос и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или анализировать перенос настолько глубоко, насколько это неизбежно для того, чтобы пациент был в со­стоянии работать в терапевтической ситуации. В таких случаях после лечения всегда остаются остаточные явления нерешенных реакций переноса, невроз оста­ется неизмененным.

В аналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и с ними работают. Терапевт принимает навязываемую ему роль какой-то значимой фигуры из прошлого (реального или фантастического) и потворствует соответствующим инфантильным желаниям пациента. Терапевт может действовать как любящий, поддерживающий или, наоборот, как наказы­вающий родитель, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже «излечение». Но эффект от этих «лекарств переноса» мимолетен и длится до тех пор, пока этот в любом случае идеализированный перенос на терапевта не будет разрушен, подчеркивали такие крупные психоаналитики, как О. Феничел или Р. Гринсон. Для социального работника является важным как уметь ориенти­роваться в различиях между разнообразными видами психологической помощи, к которым может желать прибегнуть клиент, так и уметь диагносцировать реак­ции переноса на себя и своего контрпереноса по отношению к клиенту.

Другой, не менее важный термин, также введенный Фрейдом в 1912 г., — со­противление — относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам работы по изменению текущего положения вещей в его жизни. В большей или меньшей степени оно присутствует во всех ак­тах человеческого поведения, так как сопротивления защищают status quo акту­ального состояния человека, в этом смысле они находятся в оппозиции к помощ­нику (психоаналитику, психотерапевту, социальному работнику и т. п.), хотя это ни в коей мере не означает, что целью помощи аналитической работы должна быть победа над сопротивлениями. Для психоаналитически ориентированного спе-

циалиста методически и этически будет приемлем принцип «идти вместе с сопро­тивлением». (Например, если социальный работник регулярно посещает семью с маленьким ребенком и видит, что мать спит до обеда, оставляя ребенка ненакорм­ленным, прямая «атака» подобного поведения матери вряд ли приведет к тому, что она станет более ответственна.)

Сопротивление (так же, как и перенос) — это феноменальная реальность, а не теоретическая концепция, созданная психоанализом; это есть повторение тех за­щитных операций, которые пациент использовал в своей обычной жизни. Все вариации психических явлений и са­мые различные формы поведения могут быть использова­ны для целей сопротивления: это может быть и уклонение от ухода за ребенком, как это можно предположить в при­веденном выше примере, и неустанная забота о нем. Вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, зна­чительная их часть остается бессознательной. Психоаналитическая терапия ха­рактеризуется тщательным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитически ориентированного помощника состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это.

Существует много способов классификации сопротивлений. Наиболее важное практическое различие состоит в дифференциации Эго-синтониых сопротивле­ний от сопротивлений, чуждых Эго (Эго-дистонных). Если человек чувствует, что сопротивление чуждо ему, он может быть готов работать над ним, если же оно Эго-синтонное, он может отрицать его существование, преуменьшать его важ­ность или рационализировать его появление, поэтому одним из важных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивление, чуждое Эго. Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть со­противление путем внушения, использования медикаментов либо эксплуатируя отношения переноса; иногда (в поддерживающей терапии, например) терапевт пытается усилить сопротивление, что может быть необходимо для пациентов, ко­торые могут перейти в психотическое состояние. Однако лишь в психоанализе те­рапевт старается выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений.

Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник яв­ляется их непосредственная цель — улучшение понимания пациентом самого се­бя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания perse (понимания себя), но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напря­жений, так что Эго больше не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Это более спокойное состояние Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышле­ния, воспоминания, оценки и понимания — функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии.

Антианалитические процедуры — это те, которые блокируют или уменьшают способность к пониманию и инсайту. К этой категории принадлежат действия, которые ослабляют такие функции Эго, как наблюдение, мышление, воспомина­ние, оценивание. В качестве примеров можно назвать назначение некоторых ме­дикаментов, успокоение клиента, «удовольствия переноса», отвлечения внима­ния и т. д.

Великая вещь — по­нять, что осознавание само по себе уже мо­жет быть целительным.

Ф. Перлз

Теория процесса психоаналитического консультирования включает в себя про­цессуальные ценности, описанные выше, но предполагает более структурированный, имеющий более локальные задачи и более ограниченный во времени процесс, нежели психоанализ или даже психоаналитическая психотерапия. Организация консультирования представляет собой серию бесед, обычно раз в неделю, за ис­ключением особых случаев, когда требуются более частые встречи. Консультант слушает и понимает клиента с точки зрения психоаналитического подхода и соот­ветствующим образом осуществляет интервенции (т. е. вмешательство). Р. Пат-тон и А. Меара выделяют следующие процессы, существенные в психоаналитиче­ском консультировании (Patton, Meara, 1992):

1. Поддерживание беседы, благоприятной для продуцирования материала кли­ентом. Консультант демонстрирует заинтересованность, соучастие; клиент по­дает материал как можно свободнее, тем не менее иногда консультанту прихо­дится быть активным.

2. Перенос. У всех клиентов есть готовность образовать трансферные отношения с консультантом, т. е. отношения переноса; трансфер (перенос) — нормальный процесс, при котором детские надежды и желания мобилизуются в ответ на ак­туальную ситуацию. Перенос требует анализа клиентом и консультантом, так как имеет центральное значение для понимания трудностей клиента.

3. Консультант наблюдает за процессом, понимает его с точки зрения определен­ной психоаналитической теории, изучает свои контрпереносы и аффективные реакции, дает комментарии клиенту.

4. Клиент размышляет над комментариями консультанта и приспосабливает их для своих потребностей.

5. Клиент изменяет свои старые подходы, таким образом он адаптируется к но­вым знаниям о себе.

Эти процессы несут следующие функции: уменьшение заявленных жалоб и проблем; получение знаний о тех факторах в self, которые привели к текущим трудностям; планирование применения новых обнаруженных возможностей.

В соответствии с психоаналитическими представлениями об амбивалентности желаний человека, о сопротивлении и переносе клиент и хочет, и не хочет сотруд­ничать с консультантом — следовательно, клиент просто не может, априорно не способен рассказать все, поэтому часть материала предъявляется, демонстрирует­ся клиентом, а часть остается скрытой (в том числе от него самого), латентной. Консультант должен получить представление о латентной информации из демон­стрируемого поведения. Это проще, если понимать и помнить, что разрозненные части материала клиента объединены общей темой: она, как правило, может быть найдена в изначальных жалобах и является производной бессознательного мате­риала клиента. Кроме того, надо иметь в виду, что коммуникация всегда происхо­дит на нескольких уровнях:

1) демонстрируемый уровень: обыкновенное, каждодневное использование языка;

2) латентное значение выражается в виде стремлений и желаний;

3) за демонстрируемым поведением стоит язык желаний, имеющий корни в пере­носе, направленный и на консультанта, и на другие значимые фигуры.

Другими словами, демонстрируемая коммуникация клиента является произ­водной от его бессознательной коммуникации, через которую выражается пере­нос. Эта латентная коммуникация присутствует уже в первых жалобах, именно по этим причинам рекомендуется начинать беседу с рассказа клиента о текущих со­бытиях, которые должны быть поняты с точки зрения их соответствия внутрен­ней жизни клиента и заявленным им проблемам; когда он рассказывает о текущих событиях, это помогает понять характер ситуаций, к которым клиент, успешно или нет, пытается приспособиться.

Текущие события предъявляют требования к Эго, к его способности к адапта­ции, и составляют адаптационный контекст, который содержит стрессогенные обстоятельства, на которые клиент, скорее всего, и ответил образованием симпто­ма, и субъективное представление клиента об этих обстоятельствах. Эго может воспринимать адаптационное требование как стрессор и реагировать соответст­венно этому, оно может по-разному интерпретировать событие: как потерю; как повреждение или угрозу повреждения тела или самооценки; как препятствие на пути удовлетворения сексуальных или агрессивных влечений — все эти три воз­можные субъективные интерпретации имеют корни в биографии клиента.

Когда клиент неудачно реагирует на события адаптационного контекста и ин­терпретирует их вышеуказанным образом, то появившиеся в результате жалобы и симптомы образуют терапевтический контекст — это то, на чем следует сфокуси­ровать данную сессию (встречу) с клиентом; он включает в себя латентный мате­риал и чувства клиента по отношению к событиям адаптационного контекста.

Каждому стрессу, считается в психоаналитическом консультировании, соот­ветствует определенное чувство:

♦ Депрессия. Соответствует потере.

♦ Стыд. Это обычная реакция на повреждение тела или самооценки. Связан с виной, смущением, унижением.

♦ Агрессия. Возникает при задержке или блокировании сексуальных и агрессив­ных желаний. Как и большинство сильных чувств, агрессия мешает использо­ванию интеллектуальных функций.

Кроме того, нельзя забывать о том, что вопреки сложившемуся мнению, со­гласно которому в психоаналитически ориентированных методах помощи обуче­ние клиента новым способам чувствования, мышления и поведения происходит спонтанно и неконтролируемо, теория психоаналитической психотерапии одного из ближайших учеников 3. Фрейда — А. Адлера основана на идее, что психотера­пия — совместное образовательное предприятие, в котором участвуют один или несколько терапевтов и один или несколько пациентов. Цель терапии — развить у пациента социальный интерес, для чего используется замена ошибочных социаль­ных ценностей. Основной предмет подобного курса переобучения — пациент, его стиль жизни и отношение к жизненным задачам. Изучая свои «основные ошиб­ки», пациент получает возможность решить: продолжать идти старыми путями или начать двигаться в других направлениях. Сторонники адлерианского подхода считают, что очень важен элемент свободы даже в самом факте выбора пациентом этих направлений; так, Г. и Р. Аншбахеры подчеркивали, что «консультируемый должен при любых обстоятельствах прийти к убеждению, что он абсолютно сво­боден по отношению к лечению. Он может делать что-либо или не делать — как

ему угодно» (Ansbacher & Ansbacher, 1956, p. 341). Пациент может сделать выбор между самоинтересом и социальным интересом, если же он выбирает для себя из­менения, то образовательный процесс ставит своими целями:

♦ воспитание социального интереса;

♦ уменьшение чувства неполноценности, преодоление расстройств, определение, признание и использование собственных ресурсов;

♦ изменение стиля жизни человека, т. е. степени осознания жизни и ее целей; те­рапевтическая цель — трансформация «крупных ошибок в мелкие»;

♦ изменение ошибочной мотивации, которая лежит в основе даже приемлемого поведения, или смена ценностей;

♦ поощрение индивидуума к признанию своего равенства среди людей;

♦ содействие клиенту в том, чтобы стать более альтруистичным, помогающим, вносящим свой вклад человеческим существом.

Клиенты, которые достигнут этих целей, почувствуют свою принадлежность чему-либо или кому-либо, начнут правильнее воспринимать себя и других. Они почувствуют, что могут устроить свою собственную судьбу в реальных жизнен­ных рамках. Такие пациенты обычно постепенно приходят к ощущению, что их поведение принимается, вознаграждается; у них появляется чувство оптимизма, уверенности, храбрости, безопасности.