Подробнее — в разделе «Кисть».

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI

Главными внешними ориентирами являются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.

Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, про­ходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 2.25).

 

Рис. 2.25. Сагиттальный срез через локтевой сустав:

1 — fossa coronoidea; 2 — trochlea hu­meri; 3 — recessus sacciformis; 4 — processus coronoideus ulnae; 5 — radius; 6 — ulna; 7 — olecranon; 8 — capsula articularis; 9 — fossa olec­rani; 10 — humerus;

 

Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя ша­ровидный плечелучевой сустав, arti­culatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает дви­жения по двум осям: сгибание и разги­бание, а также вращение (пронация - супинация).

Фиброзные волокна капсулы лок­тевого сустава прикрепляются к над­костнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над лок­тевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

На лучевой и локтевой костях кап­сула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fos­sa olecrani, не доходит до места при­крепления фиброзной капсулы и за­ворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полос­ти сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.

У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленное книзу углубление заворот, назы­ваемое мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная кап­сула здесь истончена, поэтому этот участок называют «слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспалении сустава в полости капсулы происходит скопление гнойного выпота, а при её разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.

Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатераль­ными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связ­кой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. brachialis (рис. 2.26),за исключением латерального участка. Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится n. radialis. Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator.

 

Рис. 2.26. Локтевой сустав, сагиттальный срез:

1 — humerus;2 — cutis;3 — m. triceps brachii;4 — a. brachialis;5 — a. radialis;6 — cavum articulare; 7 — trochlea humeri;8 — olecranon;9 — bursa subcutanea olecrani;10 — processus coronoideus;11 — ulna;12 — a. ulnaris;13 — m. extensor carpi ulnaris;14 — m. flexor digitorum profundus;15 — m. flexor digitorum superficialis;16 — m. fle­xor carpi radialis; 17— m. pronator teres;18 — m. biceps brachii;19 — m. brachialis

 

Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фас­цией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым местом».

Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соот­ветствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одноимённым венам.

Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.

Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

 

АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ

 

В области локтевого сустава, так же как и у плечевого, существует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпадение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как видно из рис. 2.27, наибольшее количество коллатералей начинает функцио­нировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris inferior и местом деления плечевой арте­рии на лучевую и локтевую.

Рис. 2.27 Артериальные коллатерали локтевой области

1 - clavicula; 2 – a. axillaris; 3 - a. brachialis; 4 - a. collateralis radialis; 5 - a. collateralis media; 6 - a. recurrens radialis; 7 - a. interossea recurrens; 8 - a. interossea communis; 9 - a. radialis; 10 - a. ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris; 12 - ramus anterior a. recurrens ulnaris; 13 - ramus posterior a. recurrens ulnaris; 14 - a. collateralis ulnaris inferior; 15 - a. collateralis ulnaris superior; 16 - a. profunda brachii.

 

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви пред­ставлены ниже.

 

Сверху	a. collateralis radialis	a. collateralis media	a. collateralis ulnaris superior	a. collateralis ulnaris inferior
Снизу	a. recurrens radialis	a. interossea recurrens	ramus posterior a. recurrens ulnaris	ramus anterior a. recurrens ulnaris

 

 

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального крово­тока на участке выше глубокой артерии плеча.

 

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR

 

Внешние ориентиры. М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus ra­dialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radia­lis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.

Границы. Верхняя — горизонтальная линия, проведённая на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, проведённая на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмы­щелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Проекции. N. medianus проецируется по линии, идущей от сере­дины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отрост­ками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.

N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание ме­диального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховид­ной кости.

Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.

Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.

A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведённой от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети пред­плечья, а далее идёт по этой линии.

 

Слои

Кожа тонкая, часто через неё просвечивают у латерального края v. cephalica и у медиального — v. basilica. Лучше они видны при наложе­нии жгута на плечо (рис. 2.28).

Рис. 2.28 Сосуды и нервы передней поверхности предплечья. Поверхностные вены и кожные нервы.

1 - v. mediana cubiti; 2 - fascia antebrachii; 3 - кожа с подкожной жировой клетчаткой; 4 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 5 - v. cephalica; 6 - ramus anterior n. cutanei antebrachii medialis; 7 - v. basilica.

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально. Она рых­лая, слоистая.

Поверхностная фасция развита слабо.

При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протя­жении может отслаиваться от собственной фасции, как при скаль­пированных ранах на своде черепа.

 

В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis рас­полагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebra­chii lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus antebrachii medialis.

Собственная фасция, fascia antebrachii, в проксимальном отделе тол­стая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всем протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя — вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное, compartimenti antebrachii anterius, posterius et lateralis.

Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латераль­но — собственной фасцией, медиально — передней лучевой меж­мышечной перегородкой и лучевой костью, сзади — задней лучевой межмышечной перегородкой.

В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, которая на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator, покрытая глубо­кой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди — собственной фа­сцией; сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; лате­рально — передней лучевой межмышечной перегородкой и медиаль­но — собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

В переднем ложе под собственной фасцией располагаются мышцы и сосудисто-нервные образования. Мышцы располагаются в 4 слоя.

В первом слое (рис. 2.29) лежат 4 мышцы: наиболее медиально — m. flexor carpi ulnaris, затем — m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis и наиболее латерально, ближе к середине предплечья, m. pronator teres.

 

Рис. 2.29. Мышцы первого (поверхностного) слоя передней области предплечья.

1 - m. biceps brachii; 2 - a. brachialis, n. medianus; 3 – n. cutaneus antebrachii lateralis; 4 - m. brachialis; 5 – tendo m. bicipitis brachii; 6 - a. radialis; 7 – aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 - m. brachioradialis; 9 – m. extensor carpi radialis longus; 10 - m. extensor carpi radialis brevis; 11 - m. flexor pollicis longus; 12 - a. radialis; 13 - n. medianus; 14 – lig. carpi palmare (утолщение fascia antebrachii; 15 – ramus palmaris n. mediani; 16 – os pisiforme; 17 - m. flexor digitorum superficialis, tendo; 18 – a., n. ulnaris; 19 – ramus dorsalis n. ulnaris; 20 - m. palmaris longus, tendo; 21 - m. flexor digitorum superficialis; 22 - m. flexor carpi ulnaris; 23 - m. palmaris longus; 24 - m. flexor carpi radialis; 25 - m. pronator teres; 26 – общее сухожилие сгибателей; 27 – epicondylus medialis humeri; 28 - a. ulnaris; 29 – septum intermusculare brachii mediale; 30 – m. triceps brachii; 31 – n. ulnaris; 32 - n. cutaneus antebrachii medialis

 

Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; лишь более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования. М. flexor carpi radialis прикрыва­ет уходящий в глубину к лучевой кости дистальный отдел m. pronator teres, а затем под углом приближается к m. brachioradialis и далее идёт параллельно ему. М. palmaris longus довольно часто отсутствует.

Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже на­чинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сза­ди, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глу­бокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третье­го (рис. 2.30).

Рис. 2.30 Мышцы, сосуды и нервы 2-го слоя переднего ложа предплечья.

1 – m. biceps brachii; 2 - m. brachialis; 3 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 4 - n. radialis; 5 – ramus profundus n. radialis; 6 - ramus superficialis n. radialis; 7 - m. biceps brachii, tendo; 8 – a. recurrens radialis; 9 - a. radialis; 10 – m. supinator; 11 - m. brachioradialis; 12 - m. pronator teres; 13 - m. flexor digitorum superficialis, caput radialis; 14 - m. flexor pollicis longus; 15 – lig. carpi palmare et tendo m. palmaris longus; 16 - m. flexor carpi radialis, tendo; 17 - ramus palmaris superficialis a. radialis; 18 – retinaculum flexorum; 19 - ramus superficialis n. ulnaris; 20 - ramus profundus n. ulnaris et ramus profundus a. ulnaris; 21 - os pisiforme; 22 - ramus palmaris n. ulnaris et n. medianus; 23 - n. medianus; 24 - n. ulnaris et ramus dorsalis n. ulnaris; 25 - a. ulnaris; 26 - m. flexor digitorum superficialis; 27 - m. flexor carpi ulnaris; 28 – a. interossea anterior; 29 - m. pronator teres, caput ulnare; 30 - a. interossea communis; 31 - a. ulnaris; 32 - m. flexor digitorum superficialis, caput humeroulnare; 33 – a. recurrens ulnaris; 34 – m. flexor carpi radialis et m. palmaris longus, tendines; 35 - epicondylus medialis humeri; 36 - m. pronator teres, caput humerale; 37 - septum intermusculare brachii mediale; 38 - a. brachialis; 39 - n. medianus; 40 - n. ulnaris

 

В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а ме­диально — m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верх­ней и средней третью.

В четвертом слое в нижней трети предплечья располагается m. pro­nator quadratus (рис. 2.31).

Рис. 2.31. Мышцы, сосуды и нервы 3-го и 4-го слоёв переднего ложа предплечья.

1 - n. radialis; 2 - epicondylus lateralis humeri; 3 - - m. biceps brachii, tendo; 4 - a. recurrens radialis; 5 - a. radialis; 6 - m. supinator; 7 - a. interossea anterior et posterior; 8 - m. flexor digitorum superficialis, caput radialis; 9 - m. pronator teres; 10 - a. radialis; 11 - m. flexor pollicis longus; 12 – radius; 13 - m. pronator quadratus; 14 - m. brachioradialis, tendo; 15 - a. radialis et arcus palmaris superficialis; 16 - m. flexor pollicis longus, tendo; 17 - m. flexor carpi radialis, tendo; 18 - os pisiforme; 19 - m. flexor carpi ulnaris, tendo; 20 – rami carpales palmares (a. ulnaris et a. radialis); 21 - n. ulnaris et ramus dorsalis n. ulnaris; 22 - a. interossea anterior et n. interosseus anterior; 23 - - m. flexor digitorum profundus; 24 - n. medianus; 25 - m. pronator teres, caput ulnare; 26 - a. interossea communis; 27 - a. ulnaris; 28 - a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 29 - m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor carpi ulnaris (общее начало); 30 - epicondylus medialis humeri; 31 - a. recurrens ulnaris, ramus anterior

 

Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глу­бокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клет­чаточное пространство Пароны [Раrоnа] —Пирогова. Его стенками являются:

спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;

сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией;

латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis,

медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с лок­тевой костью;

вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.

Нижней стенки у пространства Пароны—Пирогова нет: оно пере­ходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверх­ностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сги­бателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает про­странству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны—Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

 

Топография сосудисто-нервных образований

 

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья распола­гаются 4 сосудисто-нервных пучка (см. рис. 29-31).

Лучевой пучок, a. radialis, с сопровождающими венами и r. super­ficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верх­ней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идёт навстречу подобной ветви от a. ulnaris. На гра­нице с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями тm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую «анатомическую табакерку» в об­ласти запястья.

R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопро­вождает её до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожи­лием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе вер­хней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и лок­тевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локте­вой сосудисто-нервный пучок идёт в глубине между этими мыш­цами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запяс­тьем — кпереди от m. pronator quadratus.

У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через верхнее отверстие в межко­стной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.

На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отхо­дит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноимённой ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale.

N. ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединяется с артери­ей в пучок и на всём остальном протяжении находится медиально от неё.

Между головками m. flexor carpi ulnaris может произойти сдавление локтевого нерва, что ведёт к туннельной невропатии: ослабле­нию функции мышц и парестезии зон кожной чувствительности, обе­спечиваемой локтевым нервом (подробнее — в разделе «Кисть»).

N. medianus в сопровождении небольшой одноимённой артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети пред­плечья, между головками m. pronator teres, а по выходе из этого проме­жутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круг­лого пронатора. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, довольно плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смещается вместе с оттягиваемым поверх­ностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собствен­ной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного располо­жения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей пальцев в canalis carpi.

Четвёртый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноимённым нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыль­ной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.

 

Связь клетчаточного пространства с соседними областями

 

Клетчаточное пространство Пароны—Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны—Пирогова в заднюю область предплечья переходит пере­дняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающими­ся от межкостной перепонки.

Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.

 

Коллатеральный кровоток

На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруд­нение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.

Такая ситуация возникает в современной клинической практике, ког­да для аортокоронарного шунтирования в качестве аутоматериала для шун­та используют лучевую артерию.

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

 

Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и лок­тевой костей.

Границы. Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя грани­ца — по поперечной линии, проведённой на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область отделена от передней области вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья.

Проекции. Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, про­ходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности пред­плечья. Далее по срединной линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.

Слои

 

Кожа толще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчатка развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.

Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachiora­dialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.

Передняя — кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя — собственная фасция.

Латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка.

Медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке (рис. 2.32):

1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикреп­ляющийся к основанию V пястной кости;

2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;

4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пя­стной кости;

5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверх­ности основания II пястной кости.

 

 

Рис. 2.32 Мышцы поверхностного слоя задней области предплечья

1 – a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 2 – n. ulnaris; 3 - epicondylus medialis humeri; 4 – olecranon; 5 - m. anconeus; 6 – ulna; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 - m. extensor carpi ulnaris; 9 – retinaculum extensorum (цифрами указаны костно-фиброзные каналы [компартменты] для сухожилий мышц-разгибателей); 10 – ramus dorsalis n. ulnaris; 11 – ramus superficialis n. radialis; 12 - m. extensor carpi radialis longus, tendo; 13 - m. extensor carpi radialis brevis, tendo; 14 – m. extensor pollicis longus, tendo; 15 - m. extensor pollicis brevis; 16 - m. abductor pollicis longus; 17 - m. extensor digiti minimi; 18 - m. extensor digitorum; 19 - m. extensor carpi radialis brevis; 20 – общее сухожилие разгибателей; 21 - m. brachioradialis; 22 - m. extensor carpi radialis longus

 

В глубоком слое (рис. 2.33) почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинаю­щийся от нижней трети локтевой кости;

7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхност­но. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.

 

 

Рис. 2.32. Мышцы, сосуды и нервы глубокого слоя предплечья.

1 – n. ulnaris; 2 – a. recurrens ulnaris, ramus posterior; 3 - epicondylus medialis humeri; 4 – tendo m. tricipitis brachii; 5 – olecranon; 6 - m. anconeus; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 – a. interossea recurrens; 9 – a. interossea posterior; 10 - ulna; 11 - m. extensor pollicis longus; 12 - m. extensor indicis; 13 - a. interossea anterior; 14 - m. extensor carpi radialis longus, tendo; 15 - m. extensor carpi radialis brevis, tendo; 16 - m. extensor pollicis brevis; 17 - m. abductor pollicis longus; 18 - n. interosseus posterior; 19 – radius; 20 – m. pronator teres; 21 - ramus profundus n. radialis; 22 - m. supinator; 23 - m. extensor carpi radialis brevis; 24 – общее сухожилие разгибателей; 25 - epicondylus lateralis humeri; 26 - m. extensor carpi radialis longus

 

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor po­llicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;

9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пяст­ной кости, частично к сухожильному началу короткой отводя­щей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого раз­гибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;

10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе пред­плечья, частично относится к мышцам латерального фасциаль­ного ложа, частично — к мышцам заднего.

Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глу­бокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

 

Топография сосудисто-нервных образований

 

Сосудисто-нервным пучком задней области предплечья являются глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межко­стные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и n. interosseus posterior, продолжение глубокой ветви лучевого нерва. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. A. interossea posterior располагается медиальнее нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior, проходя через межкостную перепонку. Эта артерия по калиб­ру нередко не уступает a. radialis и участвует в коллатеральном кро­вообращении при повреждении и перевязке основных артерий пред­плечья, в том числе задней межкостной артерии.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа, поэтому при повреждении этой ветви наступает паралич всех разгибателей, и кисть «свисает».

 

Переломы лучевой кости в типичном месте