Падение с упором на кисть часто сопровождается переломом лучевой кости, так как её шиловидный отросток располагается дистальнее, чем у локтевой кости.

Такой перелом получил название перелом луча в типичном месте.

Если при этом кисть находилась в положении разгибания, дистальный отломок смещается в тыльную сторону — такой перелом называется переломом Коллиса [Collis]. Он встречается чаще, чем перелом при согнутой ладони (перелом Смита [Smith]), при кото­ром дистальный отломок смещается в ладонную сторону (рис. 2.34).

Рис. 2.34. Перелом лучевой кости в типичном месте:

А — направление дей­ствующей силы при падении на разогнутую кисть (перелом Коллиса); Б — перелом дистального конца лучевой кости со смещением перифериче­ского отломка в тыльную сторону (перелом Коллиса); В — направление дей­ствующей силы при падении на согнутую кисть (перелом Смита); Г — пере­лом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отлом­ка в ладонную сторону (перелом Смита)

 

У взрослых линия перелома проходит на 2—3 см выше суставной щели лучезапястного сустава. У женщин этот вид травмы встречает­ся в 2—3 раза чаще, чем у мужчин.

При переломах Коллиса одним из симптомов является симптом вилкообразной кисти. При этом лежащая плашмя кисть напоминает в профиль лежащую вилку с характерным изгибом.

 

Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis

 

Дистальный лучелоктевой сустав (рис. 2.35) проецируется тот­час над проксимальной ладонной кожной складкой запястья.

 

Рис. 2.35. Дистальный лучелоктевой сустав:

1 — ulna; 2 — recessus sacciformis; 3 — discus articularis; 4 — articulatio mediocarpalis; 5 — articulatio intermetacarpalis; 6 — articulatio carpometacarpalis pollicis; 7 — articulatio carpometacarpalis; 8 — articulatio radiocarpalis; 9 — radius.

 

Высо­та сочленяющихся поверхностей сустава (incisura ulnaris radii и circumferentia articularis ulnae) составляет 1—1,2 см. Капсула прикреп­ляется по краям суставных поверхностей. Внизу она связана с тре­угольным суставным диском, discus articularis, а с медиальной сторо­ны — с lig. collaterale carpi ulnare.

Полость этого сустава может быть связана с полостью лучезапястного сустава за счет синовиального мешкообразного углубления (recessus sacciformis).

Спереди и кнутри от сумки дистального лучелоктевого сустава проходит локтевой сосудисто-нервный пучок, а сзади — сухожилие разгибателя мизинца.

 

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CAPRALIS ANTERIOR

 

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локте­вой костей (шиловидный отросток лучевой кости на 1 см ниже локтевого).

У локтевого края пальпируется гороховидная кость, os pisiforme, на 1 см латеральнее срединной борозды предплечья, продолжающейся в область запястья, пальпируется крючок крючковидной кости. На передней поверхности часто хорошо видны сухожилия m. palmaris longus (ори­ентир для n. medianus на границе с предплечьем) и m. flexor carpi radialis. У лучевого края запястья при отведении I пальца видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». На коже определяются три поперечные складки запястья.

Границы. Передняя область запястья отграничена от предплечья поперечной линией, проведённой на 2 см выше шиловидного отрос­тка лучевой кости. Лучевым и локтевым краями она отделена от задней области запястья. От ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У латерального (лучево­го) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее пульсация.

Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава.

 

Слои

 

Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщённым дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образу­ет canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и лате­рально, нерв — глубже и медиальнее.

В остеофиброзном канале (туннеле) Гюйона локтевой нерв может быть сдавлен, что проявляется гипестезией медиальных полутора паль­цев, слабостью мышц гипотенара, а также межкостных мышц и при­водящей мышцы большого пальца. Эти изменения называются туннель­ной невропатией локтевого нерва, или синдромом канала Гюйона.

 

Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окружён­ное синовиальным влагалищем. Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По сред­ней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходя­щее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз.

Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum (рис. 2.36).

Рис. 2.36. Канал запястья:

1 — radius; 2 — tendo m. palmaris longus; 3 — a. ra­dialis; 4 — ramus palmaris superficialis a. radialis; 5 — tendo m. flexor carpi radia­lis; 6 — n. medianus; 7 — tendo m. flexor pollicis longus; 8 — aponeurosis palmaris; 9 — tuberculum ossis scaphoidei; 10 — tuberculum ossis trapezii; 11 — retinaculum musculorum flexorum; 12 — hamulus ossis hamati; 13 — ramus palmaris profundus a. ulnaris; 14 — ramus profundus n. ulnaris; 75—ospisiforme; 16 — tendines m. flexor digitorum superficialis; 77 — tendines m. flexor digitorum profundus; 18 — tendo m. flexor carpi ulnaris; 19 — n. ulnaris; 20 — a. ulnaris; 21 — membrana interossea; 22 — ulna

 

Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с луче­вой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидной кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.

Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образуют канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запяс­тного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья. Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия повер­хностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus (рис. 2.37).

Рис. 2.37 Канал запястья на поперечном срезе

1 - n. medianus; 2 - tendo m. palmaris longus; 3 - retinaculum musculorum flexorum; 4 – a. et n. ulnaris; 5 - m. flexor carpi ulnaris, tendo; 6 - tendines m. flexor digitorum superficialis; 7 - tendines m. flexor digitorum profundus; 8 – os hamatum; 9 – os capitatum; 10 – os trapezoideum; 11 – os trapezium; 12 - a. radialis; 13 - m. flexor pollicis longus, tendo; 14 - m. flexor carpi radialis, tendo.

Синдром запястного канала (туннельная невропатия срединного нерва) возникает либо при лигаментите (воспалении) удерживателя сгибателей, либо при гнойном тендовагините. В обоих случаях из-за уменьшения объёма запястного канала происходят сдавление сре­динного нерва и нарушение его функции вплоть до полного исчезно­вения. Симптомы описаны ниже.

 

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, REGIO CAPRALIS POSTERIOR

 

Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца.

Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от круговой линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.

Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости про­ецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка луче­вой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге, вершина которой находится на 1 см выше поперечной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков.

 

Слои

 

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.

Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum musculorum extensorum.

Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образу­ющихся в результате отхождения от retinaculum тm. extensorum фасци­альных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц-разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 2.38).

 

Рис. 2.38. Каналы сухожилий и сухожильных влагалищ на тыле запястья.

 

1 - reti­naculum mm. extensorum; 2 – m. abductor digiti minimi; 3 - connexus intertendinei; 4 – mm. interossei dorsalis; 5 – a. radialis на дне «анатомической табакерки»; 6 - m. extensor pollicis brevis 7 - m. abductor pollicis longus; 8 - m. extensor carpi radialis longus; 9 - m. extensores carpi radialis brevis; 10 - m. extensor pollicis longus; 11 - m. extensor indicis; 12 - m. extensor digitorum; 13 - m. extensor digiti minimi; 14 - m. extensor carpi ulnaris

 

Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы.

1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.

2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиаль­ное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ни­же середины V пястной кости.

2. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заклю­чённых в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum тm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше reti­naculum тm. extensorum.

4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, нахо­дящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina ten­dinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает поверхностно сухожилия лучевых разгибателей запястья, тm. extensores carpi radiales longus et brevis.

5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendi­num тm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей их сухожилия располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухо­жилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.

6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находит­ся на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum тm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевид­ной кости.

При воспалении общего синовиального влагалища эти сухожилия могут быть сдавлены, в результате при движении большого пальца возникает сильная боль, иррадиирующая по ходу ветвей n.radialis в предплечье. По проекции канала пальпируется болезненное уп­лотнение. Такой стенозирующий тендовагинит длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца носит название синдром де Керве́на [Quervain].

 

Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки — аа. metacarpales dorsales.

 

ЛУЧЕВАЯ поверхность ЗАПЯСТЬЯ

При сильном отведении I пальца на лучевой стороне запяс­тья между сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pol­licis brevis с лучевой стороны и m. extensor pollicis longus с локте­вой образуется треугольное углубление, «анатомическая табакер­ка» (рис. 2.39).

.

 

Рис. 2.39. Нервы, артерии и вены правой кисти (лучевая поверхность):

1 - retinaculum mm. extensorum; 2 - ramus carpalis dorsalis a. radialis; 3 - tendo m. extensoris carpi radialis brevis; 4 - tendo m. extensoris carpi radialis longi; 5 - a. radialis; 6 - m. interosseus dorsalis I; 7 – fascia dorsalis manus; 8 – прикрепление m. extensoris pollicis longus; 9 - прикрепление m. extensoris pollicis brevis; 10 – os metacarpale I; 11 – прикрепление m. abductor pollicis longus; 12 – os trapezium; 13 - a. radialis на дне «анатомической табакерки»; 14 – os scaphoideum; 15 - nn. digitales dorsalis; 16 – ramus lateralis; 17 – ramus medialis; 18 - ramus superficialis n. radialis

 

В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. radialis. Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно примыкающая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать её пульсацию и прижать её при кровотечении.

 

СУСТАВЫКИСТИ, ARTICULATIONES MANUS

 

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis со сто­роны предплечья образован лучевой костью и хрящевым суставным диском, discus articularis, а со стороны запястья — тремя костями проксимального ряда запястья: ладьевидной, полулунной и трёхгран­ной (рис. 2.40).

Рис. 2.40. Правый лучезапястный сустав в состоянии лёгкой супинации:

1 — ulna; 2 — recessus sacciformis articulationis radioulnaris distalis; 3 — discus articularis; 4 — processus styloideus ulnae; 5 — os triquetrum; 6 — articulatio ossis pisiformis; 7 — os pisiforme; 8 — os capitatum; 9 — lig. intercarpale interosseum; 10 — os hamatum; 11 — articulatio intermetacarpalis; 12 — lig. metacarpale interosseum; 13 — articulatio carpometacarpalis; 14 — articulatio carpometacarpa­lis pollicis; 15 — os trapezium; 16 — os trapezoideum; 17 — articulatio mediocarpalis; 18 — os naviculare; 19 — os lunatum; 20 — articulatio radiocarpalis; 21 — lig. intercarpale interosseum; 22 — radius.

 

Суставной диск отделяет от лучезапястного сустава локтевую кость, которая принимает участие только в образовании дистального лучелоктевого сустава. Однако почти в половине случаев полости обоих суставов соединяются из-за наличия щели в хряще суставного диска.

Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверх­ностей вышеназванных костей и укреплена спереди ладонной лучезапястной связкой (lig. radiocarpale palmare), а сзади — тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpale dorsale). Снаружи капсула сустава укреплена lig. collaterale carpi radiale, а снутри — discus articularis.

С полостью сустава могут быть связаны синовиальные влагалища лучевых разгибателей запястья.

Среднезапястный сустав (articulatio mediocarpalis) располагается между первым и вторым рядом костей запястья (кроме гороховидной кости) и имеет собственную суставную капсулу.

Запястно-пястные суставы (articulationes carpometacarpales) рас­полагаются между костями второго ряда запястья и основаниями пястных костей.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти (articulatio car­pometacarpalis pollicis) совершенно обособлен от остальных запястно-пястных суставов. Это типичное седловидное сочленение, обладаю­щее большой подвижностью. В нём возможны сгибание, разгибание, противопоставление, а также круговое движение.

Сустав гороховидной кости (articulatio ossis pisiformis) образован суставными поверхностями os pisiforme и os triquetrum и распола­гается над крючковидной костью. Сумка сустава прикрепляется по краям сочленяющихся поверхностей, между которыми определяет­ся щелевидная полость. Верхняя поверхность сумки сустава тесно связана с капсулой дистального лучелоктевого сустава. Их полости могут сообщаться между собой, а также с полостью лучезапястного сустава. Os pisiforme является сесамовидной косточкой; она включе­на в сухожилие локтевого сгибателя запястья.

К задней поверхности суставов кисти прилежат сухожилия разги­бателей запястья и пальцев.

Латеральная поверхность лучезапястного сустава укреплена сухо­жилиями длинной отводящей большой палец мышцы и длинного разгибателя большого пальца.

К передней поверхности капсулы лучезапястного сустава и сус­тавов запястья прилежат лучевая и локтевая синовиальные сумки сухожилий мышц-сгибателей пальцев.

У латерального края передней поверхности и на латеральной поверхнос­ти сумки лучезапястного сустава проходит лучевая артерия. По передненаружной поверхности дистального конца локтевой кости и горохо­видной косточки проходит локтевой сосудисто-нервный пучок.

ЛАДОНЬ, PALMA

 

Внешние ориентиры. На ладони имеются два возвышения — thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мыш­цами I и V пальцев. Между ними находится треугольная ладон­ная впадина, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — проксимальная и дистальная (рис. 2.41).

Рис. 2.41 Внешние ориентиры ладони (ладонные складки)

1 – проксимальная кожная складка запястья; 2 – возвышение мышц большого пальца – thenar; 3 - дистальная попе­речная складка запястья; 4 - проксимальная попе­речная складка; 5 - складка тенара; 6 – осевая линия: 7 - дистальная кожная складка запястья

Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые поду­шечки.

Границы. Проксимальная — попе­речная линия на 2 см ниже верхуш­ки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная — межпальцевые складки.

Проекции

В проксимальной трети складки thenar проецируется двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца. Здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Ка́навела [Kanavel]).

Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обра­щённого к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара.

Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проеци­руется на проксимальную поперечную складку ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев.

Сухожилие длинного сгибателя I пальца проецируется по линии, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I (основной) фаланги большого пальца.

На дистальную поперечную складку ладони проецируются прок­симальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II—IV пальцев и пястно-фаланговые суставы.

Межпальцевые подушечки соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—IV пальцев.

 

Слои

 

Кожа толстая, в ней особенно развит роговой слой. От кожи в глубину до ладонного апоневроза отходит множество соединитель­нотканных перемычек, из-за чего кожа ладони малоподвижна.

Подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение из-за перемычек, между которыми располагается жировая ткань.

Ладонная поверхность кисти и пальцев – рабочая поверхность, поэтому чаще других подвергается мелким повреждениям – мозолям, порезам, уколам, ссадинам, ожогам и т.д. Сами по себе эти травмы чаще всего не очень опасны, опасно проникновение инфекции через эти ранки. Ячеистое строение подкожной клетчатки ладони обусловливает быстрое проникновение инфекции с поверхности в глубину. Особенно опасно это на участках ладонных подушечек, поскольку из подкожной клетчатки инфекция проникает через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза в глубокие клетчаточные пространства ладони и может стать причиной возникновения флегмон кисти.

Поверхностной фасции на ладони нет (за её счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки). В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.

Собственная фасция тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.

Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет треугольную форму. Он начинается от нижнего края retinaculum тm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы ( рис. 2.42).

Рис. 2.42 Поверхностные слои ладони. Ладонный апоневроз:

1 - a. digitalis propria; 2 - a. digitalis com­munis; 3 - n. digitalis palmaris proprius; 4 - aponeurosis palmaris; 5 - m. palmaris brevis; 6 - ramus cutaneus palmaris n. ulna­ris; 7 - a. ulnaris; 8 - ramus cutaneus pal­maris n. mediani; 9 - ramus n. cutanei antebrachii lateralis.

 

Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II—V пальцев. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеются три промежутка, которые называются комиссуральными отверстиями. Они заполне­ны жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подуше­чек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боко­вых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.

Контрактура ладонного апоневроза Дюпюитрена [Dupuytren] — прогрессирующее фиброзное уплотнение и укорочение ладонного апоневроза на медиальной стороне кисти. В результате V и IV паль­цы частично сгибаются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Контрактура часто бывает двусторонней и обычно у людей старше 50 лет; считается, что она имеет наследствен­ный характер. Лечение контрактуры Дюпюитрена обычно предус­матривает хирургическое удаление всех фиброзированных участков ладонного апоневроза, чтобы освободить пальцы.

 

От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка сначала идет вертикально вглубь, в направ­лении II пястной кости, а затем изменяет свой ход на горизонтальное направление, так как попадает на переднюю поверхность приводящей мышцы I пальца и вместе с ней прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное (см. рис. 2.43).

Рис. 2.43. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони:

1 — короткие мышцы тенара; 2 — tendo m. flexor pollicis longus; 3 — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 — fascia propria; 5 — подапоневротическое клетчаточное пространство; б — aponeurosis palmaris; 7 — a. et n. digitalis palmaris communis; 8 — tendines mm. flexoris digitorum superfi­cialis; 9 — медиальная межмышечная перегородка; 10 — короткие мышцы гипотенара; 11 — общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 — тыльная межкостная фасция; 13 — ладонная межкостная фасция; 14 — tendi­nes mm. flexoris digitorum profundus; 15 — подсухожильное клетчаточное пространство; 16 — a. metacarpalis palmaris; 77—ладонная межкостная мышца; 18 — тыльная межкостная мышца; 19 — m. lumbricalis; 20 — горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 — клетчаточное пространство тенара; 22 — 1 тыльная межкостная мышца; 23 — m. adductor pollicis

Римские цифры I – V – номера пястных костей.

Среднее ложе ладони, compartimentum palmaris medius, имеет четыре стенки:

- передняя образована ладонным апоневрозом,

- латеральная — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки,

- медиальная — медиальной межмышечной перегородкой,

- задняя — глубокой фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.

Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожи­лие длинного сгибателя большого пальца.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти в сред­нем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе. Сухожилие заключено в лучевое синовиальное влагалище, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­пой конец которого находится в пространстве Пароны—Пирогова на 2 см выше retinaculum тm. flexorum. Дистально оно продолжается до основания дистальной фаланги.

Сухожилия мышц-сгибателейII — V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vagina communis tendinum musculorum flexorum (рис. 2.44).

Рис. 2.44 Синовиальные влагалища сухожилий-сгибателей пальцев

1 - m. pronator quadratus; 2 - m. flexor carpi radialis, tendo; 3 - m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 4 - retinaculum mm. flexorum; 5 - m. flexor digitorum profundus, tendines; 6 - m. flexor pollicis longus, tendo et vagina synovialis; 7 - m. adductor pollicis; 8 - m. lumbricalis; 9 - vagina synovialis II; 10 - vagina fibrosa, pars anularis, pars cruciformis; 11 - m. flexor digitorum superficialis, tendo; 12 - m. flexor digitorum profundus; 13 - mm. lumbricales; 14 - vagina communis musculorum flexorum; 15, 16 - m. flexor digitorum superficialis, tendines; 17 - vagina communis musculorum flexorum.

 

Его проксимальный конец располагается в пространстве Пароны—Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum тm. flexorum, а дистальный по ходу сухожилийII—IV пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основа­ния его дистальной фаланги.

В 10% случаев проксимальные отделы локтевого (общего) и лучевого синовиальных влагалищ сообщаются между собой, что может быть причиной развития так называемой перекрестной, или U-образной, флегмоны.

 

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II—IV паль­цев, vaginae synoviales digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладон­ного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отвер­стиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг.

Таким образом, участки сухожилий мышц-сгибателей этих паль­цев, расположенные в клетчатке среднего ложа, между общим вла­галищем и пальцевыми влагалищами не покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, латерально – вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки, медиально - медиальной межмышечной перегородкой, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.

В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 2.45).

Рис. 2.45. Подапоневротическое пространство среднего ложа ладони

1 – retinaculum flexorum; 2 – мышцы thenar; 3 – nn. digitales palmares proprii; 4 – vagina synovialis m. flexor pollicis longus; 5 – зонд в фасциальном влагалище I-й червеобразной мышцы; 6 – a. digitalis palmaris communis; 7 - aa. digitales palmares proprii; 8 – перегородки от ладонного апоневроза, формирующие каналы; 9 – aponeurosis palmaris; 10 – vaginae tendinum digitorum manus; 11 – mm. lumbricales I, II, III; 12 – arcus palmaris superficialis (a. ulnaris); 13 – vagina communis musculorum flexorum; 14 – n. medianus; 15 – nn. digitales palmares communis (n. ulnaris); 16 – ramus superficialis n. ulnaris; 17 – ramus palmaris profundus a. ulnaris et ramus profundus n. ulnaris; 18 – os pisiforme

 

От неё начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. di­gitales palmares communes, которые делятся на собственные ладон­ные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы.

Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 общих паль­цевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первый нерв почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень его отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запрет­ная зона). Второй и третий нервы идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности IV пальцев. IV общий пальцевой нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев (рис. 2.46). Если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU).

Рис. 2.46 Иннервация кожи кисти (схема)

Красный цвет – n. radialis

Зелёный – n. medianus

Голубой – n. ulnaris

Жёлтый – n. cutaneus antebrachii medialis

Розовый – n. cutaneus antebrachii lateralis

 

Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограни­чено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — лате­ральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц.

Сразу ниже дистального конца общего (локтевого) синовиального влагалища (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобраз­ные мышцы, тm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растя­жению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервируются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

Именно из-за прикрепления червеобразных мышц участки сухо­жилий мышц-сгибателей II—IV пальцев, расположенные в клетчатке среднего ложа, не покрыты синовиальным влагалищем. Сухожилия в общем синовиальном влагалище и расположенные между ними чер­веобразные мышцы хорошо изолируют подсухожильное пространс­тво от подапоневротического.

В клетчатке подсухожильного пространства находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежу­ток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris (рис.2.47).

 

 

Рис. 2.47. Подсухожильное пространство. Глубокие артерии и нервы правой кисти (сухожилия сгибателей пальцев удалены):

1 - a. radialis et ramus carpalis palmaris; 2 – radius; 3 - a. radialis et ramus palmaris superficialis; 4 - retinaculum mm. flexorum; 5 - m. opponens pollicis; 6 – rami musculares (n. medianus) для мышц thenar и mm. lumbricales I, II; 7 - m. abductor pollicis brevis; 8 - m. flexor pollicis brevis; 9 - m. adductor pollicis; 10 - m. interosseus dorsalis I; 11 – ветви от ramus profundus n. ulnaris для mm. lumbricales III и IV, и всех mm. interossei; 12 - mm. lumbricales (отведены книзу); 13 – lig. metacarpeum transversum profundum; 14 - aa. digitales palmares communes; 15 - aa. metacarpales palmares; 16 - arcus palmaris profundus; 17 - m. opponens digiti minimi; 18 - m. flexor digiti minimi; 19 - ramus palmaris profundus a. ulnaris et ramus profundus n. ulnaris; 20 - m. abductor digiti minimi; 21 – n. medianus; 22 – os pisiforme; 23 - rete carpale palmare; 24 - m. flexor carpi ulnaris, tendo; 25 - a. ulnaris et ramus carpalis palmaris; 26 - n. ulnaris; 27 - m. pronator quadratus.

 

От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.

Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное про­странство среднего ложа из медиального, иннервирует все меж­костные мышцы (и ладонные, и тыльные), тm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.

Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого меж­пястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V,IV иII пальцы к III пальцу. Они прикреп­ляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев наII, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Латеральное ложе, compartimentum palmaris lateralis, или ложе thenar, ограничено спереди собственной фасцией, сзади — глубокой фасцией на первой тыльной межкостной мышце и I пястной костью, медиально — латеральной межмышечной перегородкой и латераль но замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости (см. рис. 2.43).

В нём располагаются мышцыI пальца кисти: поверхностно и латерально — короткая мышца, отводящая I палец кисти, m. abductor pollicis brevis, глубже — мышца, противопоставляющая I палец ки­сти, m. opponens pollicis, медиально от них — короткий сгибатель I пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубо­кой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя I пальца кисти. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus, проходящей в ложе тенара через латеральную межмышеч­ную перегородку. Кнутри от сгибателей, под горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки, расположена мышца, при­водящая I палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и попе­речной головок. Как уже было отмечено выше, она начинается от III пястной кости и иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва.

Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в синовиальное влага­лище, проксимальный слепой конец которого находится в пространс­тве Пароны—Пирогова на 2 см выше retinaculum тm. flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно выходит в проксимальный отдел среднего ложа ладони, затем прободает латеральную межмышечную перегородку, проходит в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее продолжается до основания дистальной фаланги.

A. princeps pollicis отделяется от лучевой артерии в первом меж­пястном промежутке. Она направляется вниз и кнаружи между m. adductor pollicis и m. flexor pollicis brevis вдоль сухожилия m. flexor pollicis longus. На уровне пястно-фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I пальца и по лучевой стороне II пальца.

Медиальный отдел thenar (ближе к латеральной межмышечной перегородке) занимает щелевидное клетчаточное пространство, ограниченное спереди горизонтальной частью латеральной межмы­шечной перегородки, а сзади — m. adductor pollicis. В латеральном направлении оно продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальцевой складки, где сообщается с глубоким клетчаточным пространством, расположенным между задней поверхностью приводящей мышцы I пальца и передней поверхностью первой тыль­ной межкостной мышцы.

Медиальное ложе, compartimentum palmaris medialis, или ложе hypothenar, ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади — V пястной костью, латерально — медиальной межмышечной перегородкой (см. рис. 2.43). В нём располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis.

Медиальное ложе довольно изолированно, так как сухожилия, сгибающие мизинец (от поверхностного и глубокого сгибателей пальцев), вместе с синовиальным влагалищем располагаются в среднем ложе ладони.

 

Связи клетчаточных пространств ладонной поверхности кисти

 

1) Подапоневротическое пространство связано с подкожной жиро­вой клетчаткой через комиссуральные отверстия;

2) По ходу ладонных пястных артерий подапоневротическое пространство связано с клетчаткой подсухожильного пространства.

3) Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается прок­симально с запястным каналом и далее с пространством Пароны—Пирогова (у подапоневротического пространства прямой связи с пространством Пароны—Пирогова, как правило, нет, так как в проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum тm. flexorum).

4) По ходу червеобразных мышц (каналам червеобразных мышц) клетчатка среднего ложа кисти связана с подкожной клетчаткой тыла пальцев.

5) Поверхностная и глубокая клетчатка ложа тенара связаны между собой, а по ходу су