Жалобы на слабость.
Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильна. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.
Сон глубокий, ровный, продолжительный.
Предварительный диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов.
Фоновое: Ожирение 2а степени.
Осложнения: Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2а ст, риск 4.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)
4. Гликемический профиль
5. Ацетон мочи
6. Проба Нечипоренко
7. Консультация окулиста
8. Консультация невропатолога
9. Определение уровня гликозилированного гемоглобина
10. ЭКГ
11. Рентгенография грудной клетки
Биохимический анализ крови(17.05.2011г.):
| Показатели | Результат | Единицы | Отклонение | Норма |
| Na+ | ммоль/л | (- * -) | 135-145 | |
| K+ | 4,1 | ммоль/л | (- * -) | 3,5-5,0 |
| АЛТ | ед/л | * (- - -) | 10-40 | |
| АСТ | ед/л | (* - -) | 10-40 | |
| Общий белок | г/л | (- * -) | 65-85 | |
| Креатинин | Мкмоль/л | (* - -) | 70-140 | |
| Мочевина | 3,6 | ммоль/л | (- - *) | 2,5-8,3 |
| Общ. билирубин | ммоль/л | (* - -) | 10-25 | |
| Общий ХС | 5,5 | Ммоль/л | (- - -)* | 3,9-6,5 |
| Триглицериды | 0,97 | ммоль/л | (* - -) | 1,00-1,30 |
| ЛПОНП | 3,76 | ммоль/л | (* - -) | 3,3-5,5 |
| Глюкоза крови | 12,9 | Ммоль/л | (---) | 3,3-5,5 |
Анализ мочи (16.05.2011г.):
| Показатели | Результаты |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Реакция | pH = 6 |
| Удельный вес | |
| Прозрачность | неполная |
| Белок | Нет |
| Сахар | Положит |
| Ацетон | Отриц. |
| Желчные пигменты | Отриц. |
| Эпител. кл. плоские | Умер. кол-во |
| Лейкоциты | 8-14 в поле зрения |
| Эритроциты | Един. в поле зрения |
| Бактерии | Сплошь |
Гликемический профиль (17.05.2011г.):
07.00 – 6,4 ммоль/л
12.00 – 8,2 ммоль/л
16.30 – 16,0 ммоль/л
22.00 – 10,2 ммоль/л
Ацетон –
Микроальбуминурия ++
ЭКГ (22.10.03)
Заключение: ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС 78 в мин. Электрическая ось сердца располагается горизонтально. Гипертрофия стенки левого желудочка.
Реовазография нижних конечностей (17.05.2011г.)
Пульсовое кровенаполнение выражено нарушено в левой голени и стопе справа, значительно снижено в стопе слева, снижено в голени справа. Скорость кровотока по артериям крупного калибра снижена во всех сегментах. По артериям среднего и малого калибра- снижена в голени слева, в норме в голени справа и стопах. Тонус артериальных сосудов повышен во всех сегментах. Соотношение кровенаполнения стопа/голень равно 0,92 (N=1,4-1,6)
Офтальмологический осмотр (17.05.2011г.)
Жалобы на снижение зрения в течение последнего года.
СД - длительность 6 лет;
Имплантация хрусталика - нет.
Глаукома - нет.
Предшествующая лазеркоагуояция - нет
OU: Зрачок медикаментозно расширен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие. Вены полнокровны, извиты, неравномерного калибра. Артерии умеренно сужены. В сетчатке по ходу сосудов округлые кровоизлияния, микроаневризмы, твёрдые экссудаты в макулярной области.
DS: Препролиферативная диабетическая ритинопатия.
Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.
Окончательный диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов.
Фоновое: Ожирение 2а степени.
Осложнения: Препролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2а ст, риск 4.
Дневники:
| Дата | Течение заболевания | Лечение |
| 18.05.2011г. | Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, усталость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Температура тела 36,6. ЧСС 78уд/мин. ЧДД 17 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. | 1.Режим общий. 2.Диета сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки. 3. Манинил 5мг 3 раза в день. |
| 19.05.2011г. | Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 77уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. | 1.Режим общий. 2.Диета сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки. 3. Манинил 5мг 3 раза в день. |
| 20.05.2011г. | Больная предъявляет жалобы на сухость во рту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Температура тела 36,6. ЧСС 7уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. | 1.Режим общий. 2.Диета сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки. 3. Манинил 5мг 3 раза в день. |
| 21.05.2011г. | Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Дыхание везикулярное. Шумов, хрипов, крепитации нет. Живот мягкий безболезненный. Температура тела 36,6. ЧСС 76уд/мин. ЧДД 18 в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст. | 1.Режим общий. 2.Диета сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки. 3. Манинил 5мг 3 раза в день. |
Эпикриз:
Больная, Крутова Евгения Анатольевна, 59 лет находится на плановом лечении в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 16.05.2011г. с диагнозом:
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации обменных процессов.
Диагноз поставлен на основании жалоб больной на умеренную слабость, умеренную сухость во рту, онемение стоп и кистей рук, судороги в нижних конечностях, снижение памяти и зрения.
На основании данных анамнеза: Сахарный диабет впервые выявлен в 2005 году (6 лет назад), когда пациентка находилась на стационарном лечении во 2 ГКБ по поводу пневмонии. Была выявлена гипергликемия 18 ммоль/л, рекомендована диетотерапия и таблетированный сахароснижающий препарат: манинил. Доза и вид препаратов неоднократно менялись, в том числе принимала комбинацию препаратов сульфанилмочевины и бигуанидов, однако несколько месяцев назад метформин отменен в связи с наличием ацетона в моче. В настоящее время принимает манинил 5 мг 3 раза в день, на этом фоне показатели гликемии неудовлетворительные – до 12 ммоль/л. Диеты старается придерживаться. Ком, кетозов, гипогликемий за время заболевания не отмечает. Около 5-ти лет отмечает онемение стоп, боли в нижних конечностях при ходьбе и в покое, последний год отмечает онемение кистей рук, снижение памяти и зрения.
На основании объективных данных: ожирение 2 степени (рост 170 см. вес 84кг.)
На основании дополнительного исследования: глюкоза крови 12,9 ммоль/л, глюкозурия.
Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; пациентка страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациентки по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный, в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр --- все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета 6 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Следовательно, у больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает 13 ммоль/л, суточная глюкозурия в пределах 70 г, хронические умеренные осложнения, периодическое снижение трудоспособности.
О стадии декомпенсации обменных процессов свидетельствуют диабетические жалобы:
1) Сухость во рту, жажда, полиурия, слабость.
2) При поступлении уровень глюкозы крови 12,9 ммоль/л
Диабетическая макро- и микро ангиопатия нижних конечностей.
При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, хронические осложнения сахарного диабета(препролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная полинейропатия, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей).
Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты. Коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4.
За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, больная отмечает улучшение общего состояния.
Лечение
Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.
Манинил 5 мг 3 раза в день.
Рекомендации
1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациентка имеет ИМТ = 29,07, то показана гипокалорийная диета. Ограничение потребления жиров с целью предотвращения прогрессирования атеросклеротических процессов (и, следовательно, макроангиопатии).2. Дозированные физические нагрузки.
3.Амбулаторное наблюдение у эндокринолога в ПК по месту жительства.
4.Ежедневный контроль уровня сахара крови.
5.Посещение школы для больных сахарным диабетом.
6.Приём инсулинзаместительных препаратов, гипонтензивная терапия
Прогноз
для жизни относительно благоприятный, для выздоровления неблагоприятный, для трудоспособности благоприятный.
Литература
1.Учебник «Эндокринология» И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, 2007г.
2.Учебник «Внутренние болезни», под редакцией Н.А.Мухина, 2008г.
3. https:// el.sgmu.ru