КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(астма вне обострения).

Бронхи­альную астму можно классифицировать на основе этиологии, тя­жести течения и особен­ностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифициро­вать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

1. Количество ночных симптомов в неделю. 2. Количество дневных сим­птомов в день и в неделю. 3. Кратность применения бета-2-агонистов корот­кого действия. 4. Выражен­ность нарушений физической активности и сна. 5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при ко­тором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии аст­мы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудша­ется, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролирует­ся. Ступенчатый подход также предпола­гает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наи­меньшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Профилактические препараты длительного назначения: - Ингаля­ционные кортико­стероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизо­лид, флутиказона про­пионат, триамсиналона ацетонид) - применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определятся степенью тяжести бронхиаль­ной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортико­стероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контро­лю аст­мы и снижает некоторые побочные эффекты.

Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалитель­ные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхо­спазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой и холодным воздухом.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаля­ционный. Наиболее эффек­тивны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных присту­пов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздей­ствие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необхо­димо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов.

Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внеш­него дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвра­щении бронхоспазма, спровоцированного аллерге­нами, физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы назна­чать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Препараты для оказания экстренной помощи:

1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербута­лин) вызы­вают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление муко­цилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтитель­ным способом введения этих препара­тов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощ­ные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты и как правило, начинают позже действовать. Следует от­метить, что ипратропиум бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаля­ционный.

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсина­лон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Пред­почтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) бронходила­таторы, кото­рые в целом менее эффективны чем, ингаляционные бета-2-аго­нисты. Обладают значитель­ными побочными действиями, которых можно из­бежать, правильно дозируя пре­параты и проводя мониторинг. Нельзя использо­вать без определения концентрации тео­филлинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЛЕГКОГО ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО (эпизодического) ТЕЧЕНИЯ - Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; - Короткие обостре­ния от нескольких часов до нескольких дней.

- Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

- Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между

обострениями.

- ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-аго­нистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физичес­кой нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препа­ратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилак­тический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, или кромогикат, или недокромил).Как аль­тернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/ или у них выше риск развития побочных эффек­тов.

Примечание: Больные с интермиттирующей астмой - это атопики, у кото­рых симпто­мы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время рес­пираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирую­щая астма - это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в раз­ное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встре­чается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.