Кемерово, 2015
УДК 616-002.5-07:616.98
ББК 55.4+55.148
П 960
Пьянзова, Т.В. Клиника и диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: учебное пособие / Т.В. Пьянзова, И.Ф. Копылова. – Кемерово, 2015. – 30 с.
В руководстве подробно изложены особенности клинических проявлений туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, методы диагностики туберкулеза и их информативность в зависимости от выраженности иммунодефицита, приведены заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, представлен перечень контрольных вопросов по изучаемой теме, тестовые задания с эталонами ответов для самоподготовки.
Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело», «педиатрия», «медико-профилактическое дело» при освоении дисциплины «фтизиатрия» и «фтизиопульмонология»
Рецензенты:
Шибанова Н.Ю., председатель учебно-методического совета, д.м.н., профессор;
Кобелева Г.В., доцент кафедры фтизиатрии, к.м.н.
Рекомендовано Центральным методическим советом Кемеровской государственной медицинской академии в качестве руководства к практическим занятиям для обучающихся по основным образовательным программам специальностей 060101 «лечебное дело», 060103 «педиатрия», 060105 «Медико-профилактическое дело».
©ГБОУ ВПО Кем ГМА Минздрава России
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Список сокращений…………………………………………………….4
2. Введение…………………………………………………………………5
3. Особенности клинического течения туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции…..............................................................................................6
4. Туберкулез множественных и внеторакальных локализаций на фоне иммуносупрессии ……………………………………………………...13
5. Диагностика туберкулеза …………………………………………….15
6. Дифференциальная диагностика туберкулеза с другими заболеваниями у пациентов с ВИЧ-инфекцией……………………………………….19
7. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией……………21
8. Заключение……………………………………………………………..23
9. Вопросы для тестового контроля……………………………………..24
10. Вопросы для подготовки к занятию…………………………………..29
11. Список литературы …………………………………………………...30
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИФА – иммуноферментный анализ
МБТ – микобактерия туберкулеза
МСКТ ОГК – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетке
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека
ТЕ – туберкулиновая единица
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
Проблема сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией приобрела свою актуальность в России в начале ХХI века в связи с высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза и значительным увеличением количества новых случаев ВИЧ-инфекции. У больных с ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулеза, который является самым частым вторичным заболеванием, в течение одного года составляет 10%. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается 9 миллионов случаев туберкулеза, ВИЧ-ассоциированным туберкулезом болеет 1,1 миллион человек, что составляет 13%. В нашей стране туберкулёз является основной причиной смерти больных ВИЧ-инфекцией. Количество пациентов с сочетанной инфекцией увеличивается с каждым годом, поскольку ВИЧ-инфекция способствует прогрессированию туберкулеза. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции число CD4-лимфоцитов снижается примерно на 50–80 кл/мкл в год, а иммунная система утрачивает способность ограничивать туберкулезный процесс в организме. У больных ВИЧ-инфекцией, инфицированных туберкулезом, риск развития активной формы туберкулеза составляет около 5–10% в год, по сравнению с риском 5–10% в течение всей жизни человека, не инфицированного ВИЧ. Кроме того, ВИЧ-инфекция увеличивает риск рецидива туберкулеза, что может быть вызвано как реактивацией эндогенной инфекции, так и повторным заражением. Контакт с больным открытой формой туберкулеза сопровождается заболеванием туберкулезом ВИЧ-инфицированных в 50% случаев.
ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, этомедленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате чего, организм становится высоко восприимчив к инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Преимущественные пути передачи: гемоконтактный (чаще при употреблении инъекционных наркотических препаратов), половой и вертикальный (передача ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания). Клинические проявления ВИЧ-инфекции неспецифичны и изменчивы, поэтому диагноз данного заболевания без получения дополнительных результатов анализов на ВИЧ ставится редко. Для скрининговой диагностики применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), а для подтверждения реактивного результата скринингового теста применяется иммуноблоттинг. Так же существует возможность экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции специальными тест-системами, которые применяются при аварийных ситуациях (укола иглой) и при обследовании рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом.
Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до 18-месячного возраста в кровимогут определяться материнские антитела к ВИЧ, которые проникли в кровь плода через плаценту. По этой причине для подтверждения или исключения факта вертикальной передачи ВИЧ бесполезно проводить серологическое тестирование на ВИЧ сразу после рождения, поскольку в любом случае будет получен положительный результат. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте старше 12 мес., рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. Критерием, наличия ВИЧ у ребенка, служит обнаружение у него антител в возрасте старше 18 мес.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Клинические проявления туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией напрямую зависят от стадии ВИЧ-инфекции и от уровня клеточной защиты, которая определяется количеством СД4-лимфоцитов в крови больного.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации используется классификация, основанная на клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, предложенная В.И Покровским и утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166. Согласно данной классификации выделяют следующие стадии:
I cтадия - инкубации, длится с момента заражения до сероконверсии, т.е. до появления антител в крови пациента (1-3 месяца);
II стадия – стадия первичных проявлений. В этот период продолжается активная репликация вируса и появляется ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и(или) выработки антител. Продолжительность данного периода в среднем составляет около года. Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.
А- бессимптомная, когда клинические проявления отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является только выработка антител;
Б- острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Во время острой стадии ВИЧ-инфекции нередко отмечается выраженное снижение CD4-лимфоцитов, которое впоследствии возрастает, но, не достигает исходного уровня. Клинически острая ВИЧ-инфекция проявляется в виде лихорадки, слабости, могут появиться высыпания на коже, язвы слизистой оболочки полости рта, фарингит, миалгии, артралгии и ночные поты. Это состояние получило название острый ретровирусный синдром.
В- острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями, на фоне временного снижения Т-лимфоцитов (клеточный провал) развиваются вторичные заболевания. В эту стадию возможно развитие остропрогрессирующего туберкулеза в виде диссеминированных и генерализованых форм.
III стадия – субклиническая, продолжается несколько лет (2-15 лет). Характеризуется постепенным снижением уровня Т-лимфоцитов. Единственным клиническим проявлением, как правило, является увеличение периферических лимфоузлов более чем в двух группах - персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При этом лимфоузлы безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. В эту стадию при развитии туберкулеза его клиническое течение не имеет существенных отличий от туберкулеза у лиц без ВИЧ-инфекции.
В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4.
IV стадия - вторичных заболеваний, которые развиваются на фоне прогрессирования иммунодефицита в связи с падением клеточной защиты. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии:
А -характерны потеря массы тела менее 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Б -потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.
В -характеризуется кахексией, развитием генерализованных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний. При развитии туберкулеза на данной стадии он носит генерализованный характер с поражением паренхиматозных органов с развитием таких осложнений как менингит и туберкулезный перитонит.
V стадия - терминальная, когда поражение органов носят необратимое течение, а антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических и вторичных заболеваний эффекта не дают. Однако, в настоящее время, учитывая широкое внедрение в практику антиретровирусной терапии, постановка этой стадии не рекомендуется.
Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200. Определение количества лимфоцитов CD4 — самый надежный прогностический показатель характера развития клинического течения туберкулеза и присоединения оппортунистических инфекций, оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, наступления смерти и составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции, а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций.
Клинические признаки иммунодефицита у пациента с неясной патологией:
• Наличие факторов риска ВИЧ-инфекции
• Симметричная генерализованная лимфаденопатия
• Кандидоз слизистых оболочек полости рта
• Волосатая лейкоплакия языка
• Рецидивирующая пневмония в анамнезе
• Кахексия
• Диарея (продолжающаяся более 1 месяца)
• Боли при глотании (чаще обусловлены кандидозом пищевода)
• Рубцы на месте предшествовавших очагов опоясывающего лишая
• Зудящая папулезная сыпь
• Саркома Капоши
• Болезненные язвы на половых органах
• Изменения в общем анализе крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией:
• выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
• диссеминация туберкулезного процесса;
• значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла).
Ведущим механизмом развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является, как правило, реактивация латентной инфекции, на фоне прогрессирования иммунодефицита. Показателями последнего является концентрация CD4+ T-лимфоцитов в крови пациента. Характеристика особенностей клинического течения и диагностики туберкулеза при различной степени имуносупрессии представлена в таблице 1.
Таблица 1.