МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
Гигиена рук медицинского персонала
Федеральные клинические (методические) рекомендации
УДК 616-036.22:614.2:576.858.9(07)
ББК 51.9я7
Гигиена рук медицинского персонала. Федеральные клинические (методические рекомендации). Москва, 2014 – ХХ с.
Авторский коллектив:
Любимова А.В., Зуева Л.П., Голубкова А.А., Техова И.Г.
Разработчики:
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»
В федеральных клинических (методических) рекомендациях изложены принципы гигиены рук медицинского персонала и рационального использования перчаток. Предназначены для всех медицинских работников, вне зависимости от профиля и места оказания медицинской помощи.
© Коллектив авторов, 2014
Содержание
Введение
Строение и микрофлора кожи рук
Влияние соблюдения гигиены рук медицинским персоналом на частоту ИСМП и распространение антибиотикорезистентности
Соблюдение гигиены рук и факторы, на нее влияющие
Система рангов для оценки рекомендаций
Определение терминов
Показания и способы гигиены рук
Техника гигиены рук
Рекомендации по предоперационной обработке рук
Выбор мыла и спиртового антисептика для рук
Роль перчаток и показания к использованию перчаток
Уход за кожей
Программы улучшения качества гигиены рук
Ссылки
Введение
По различным оценкам инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) поражают 5,0-10,0% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России ежегодно от ИСМП страдают 2-2,5 млн. человек.
ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, вызывают развитие стрессовых реакций, увеличивают стоимость лечения пациентов и приводят к потере репутации лечебного учреждения.
Выделяют два пути распространения инфекций в лечебных учреждениях.
Первый – это эндогенный. Он достаточно хорошо изучен и может быть обусловлен как транслокацией микрофлоры желудочно-кишечного тракта в кровеносное русло вследствие глубокой гипоксии тканей у тяжелых больных, с последующей миграцией ее в зону оперативного вмешательства и развитием гнойного процесса. Также в процессе операции возможна контаминация тканей микрофлорой органа, в норме ее содержащего, при его вскрытии, например, операциях на кишечнике, и как результат, - развитие гнойного процесса. Контаминация операционной раны микробами, находящимися в полых органах, возможна при перфорации этих органов, их рассечениях или резекции. Помимо этого, возможна миграция микрофлоры из очагов хронической инфекции, с последующим развитием гнойного процесса в зоне оперативного вмешательства (locus minoris resistencia).
Второй путь инфицирования – экзогенный. При котором имеет место передача микроорганизмов от пациента к пациенту, от медицинских работников, с объектов внешней среды через руки медперсонала, а также инструменты и приборы. Различий клинических проявлений инфекций, связанных с эндогенным и экзогенным путями инфицирования не существует. Повлиять на частоту распространения ИСМП инфекций, обусловленных перекрестной контаминацией возможно путем воздействия на факторы, способствующие ее передаче.
По данным многочисленных исследований одним из основных факторов распространения инфекции в ЛПУ являются руки медицинского персонала.
Еще в 1199 г. Врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости мыть руки после контакта с больными. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук. В 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории аналитическое эпидемиологическое исследование и доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение «родильной горячки». Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от родового сепсиса удалось снизить в 10 раз [1]. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной.
Мировая практика показывает, что качественная гигиена рук проводится лишь в 40,0%, т.е. из 10 случаев, при которых она необходима, лишь в четырех. Это связано, в первую очередь, с отсутствием достаточных знаний и навыков по технике обработки рук и должной мотивации у персонала. Из других причин – это недостаток времени, отсутствие необходимых условий, наличие проблем с кожей рук и профессиональных дерматитов, а также недостаток финансирования этого направления и в результате приобретение некачественных антисептиков или в меньшем количестве, чем потребность в них [2].
Настоящие федеральные клинические (методические) рекомендации основаны на данных мирового опыта, и предназначены для улучшения знаний медицинского персонала в области гигиены рук (показаний и методов), а также использования перчаток.
Строение и микрофлора кожи рук
Кожа имеет сложное строение и состоит из трех отделов: эпидермис, дерма и подкожно-жировая клетчатка (рис. 1),
Эпидермис. Верхний, самый тонкий слой кожи. Состоит из пяти слоев клеток, различающихся степенью дифференцировки. Нижний (базальный) слой эпидермиса граничит с сосудами дермы. В нем наиболее активно протекают процессы деления и метаболизма. Перемещаясь вверх, клетки эпидермиса (кератиноциты) уплощаются, теряют ядро и органеллы, содержание воды в них снижается. Таким образом, верхний (роговой) слой состоит из «мертвых» клеток, в которых не происходит обмена веществ. В норме процесс перемещения клеток из глубоких слоев к поверхностным занимает около месяца. Кроме представляющих подавляющее большинство кератиноцитов, в эпидермисе в меньшем количестве существуют другие виды клеток: меланоциты, выполняющие пигментообразующую функцию, клетки Лангерганса, являющиеся клетками иммунной системы, лимфоциты.
Дерма. Включает в себя сосочковый и сетчатый (ретикулярный) слои. Располагающиеся в дерме волокна коллагена и эластина являются опорным каркасом кожи и вместе с межуточным веществом придают ей упругость. Здесь можно встретить гладкие мышечные волокна. Так, мышца, поднимающая волос, сокращаясь, вызывает эффект «гусиной кожи». Здесь находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы, сосуды, осязательные клетки Меркеля и Мейснера, свободные нервные окончания.
Подкожно-жировая клетчатка (гиподерма). Пучки продолжающихся волокон сетчатого слоя дермы и находящиеся между ними жировые клетки образуют подкожно-жировую клетчатку. Благодаря ей организм защищен от резких перепадов температур.
В коже находятся так называемые придатки – это волосы, ногти, потовые и сальные железы.
Сальные железы выделяют секрет, называемый кожным салом, который смягчает кожу, придает ей эластичность.
Секрет потовых желез выделяется на поверхность кожи в виде мельчайших капель. Он увлажняет кожу и поддерживает ее кислотно-щелочной баланс.
Кожа практически непроницаема для инфекции за счет своего строения и деятельности потовых и сальных желез, секреты которых образуют на поверхности кожи водно-жировую пленку (гидролипидная мантия кожи), которая имеет кислую реакцию (рН 3,75), что препятствует размножению микробов, попавших на кожу. Количество микроорганизмов на коже величина достаточно постоянная и составляет 102-103 микробных клеток на 1 см2 поверхности кожи и, практически, не изменяется в течение жизни индивида. Микрофлора кожи является интегральным показателем здоровья человека и поэтому по количеству и качественному составу, находящихся на коже микроорганизмов можно судить об иммунокомпетентности человека.
Американский хирург П.Б.Прайс в 1938 г. Предложил проводить различие между микробами, которые живут и размножаются в коже и на ее поверхности (резидентная флора), и теми, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Несколько позже Р.П. Венцель добавил в эту классификацию еще один вид, так называемую «инфекционную» микрофлору, т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций).
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазоотрицательными стафилококками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтероидами (Corunebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко бывают резидентными, однако, некоторые представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего клебсиелла и энтеробактер, могут выживать на коже в течение нескольких дней и даже размножаться, в таких случаях их называют «временно резидентными». S. aureus редко колонизируют кожу рук, если она не повреждена, однако, в госпитальных условиях его удавалось выделить с рук медицинского персонала с частотой 18,0-20,0%.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами, в том числе госпитальными штаммами возбудителей (Escherichia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Salmonella spp и другие грамотрицательные бактерии, а также S. аureus, Candida albicans, ротавирусы и др.).
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (не более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена, в том числе в результате применение неадекватных методов мытья и антисептики рук, то временно находящиеся на коже микроорганизмы могут формировать новую, гораздо более опасную временно-резидентную флору. В этом случае руки медицинских работников становятся не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром. Санация таких носителей, которых можно выявить только при специальном бактериологическом обследовании, является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Состав транзиторной микрофлоры зависит от медицинской специальности, характера выполняемой работы и профиля отделения. Например, с рук санитарок чаще выделяются E.coli (64,2%) и клебсиеллы (29,4%), у врачей - E.coli (22,5%) и стафилококки (15,6%), у медицинских сестер – золотистый стафилококк и E.coli (по 33,6%), в отделениях для больных СПИДом наиболее часто выделяется грибковая флора (73,0%). В дерматологическом отделении частота контаминации рук врачей была 59,1% при входе в отделении и 90,9% при выходе. Преобладающим микроорганизмом был стафилококк (59% при входе и 85% при выходе). Среди других микроорганизмов преобладали Escherichia coli (4.5%), Pseudomonas (4.5%), Enterococci (13.6%) и Klebsiella (9%). Гр- микроорганизмы чаще были выделены при выходе из отделения (P = 0.009) [3].
«Инфекционные» микроорганизмы (наиболее часто S. aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает санация очага инфекции. Применение антисептиков при лечении инфекций кожи не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции.
На коже рук следует выделять наиболее загрязненные и наиболее сложнопромываемые участки, какими являются подушечки пальцев, околоногтевые валики и подногтевое пространство и наиболее сложнопромываемые участки, такие как межпальцевые промежутки, выемка первого пальца и подногтевое пространство. При выполнении гигиены рук следует обратить внимание на проработку именно этих участков.
Влияние соблюдения гигиены рук медицинским персоналом на частоту ИСМП и распространение антибиотикорезистентности
Многочисленные исследования показывают, что увеличение частоты соблюдения гигиены рук коррелирует со снижением частоты ИСМП и распространения антибиотикорезистентных штаммов. Это подтверждают и данные недавних исследований, проведенных в разных странах. Примерами могут служить нижеописанные исследования.
Увеличение соблюдения гигиены рук в 4 отделениях реанимации, отделении общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии с 30,5% в 2004 году до 43,5% в 2010 году (IRR, 1.3; P <.0001) и до 63,8% в 2012 году (IRR=1,9; p<0,0001) привело к снижению частоты ИСМП на 20% с 42,6 на 1000 пациенто-дней до 33,6 на 1000 пациенто-дней (IRR=0,8, р=0,001). В том числе частота ИВЛ-ассоциированных пневмоний снизилась с 31,66 до 24,04 на 1000 ИВЛ-дней, а катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей – с 7,92 до 4,97 на 1000 катетеро-дней. Частота колонизации/инфекции, вызванных MRSA снизилась с 6,24 в 2004 году до 0,73 на 1000 пациенто-дней уже к 2007 году (IRR=0,13; p<0,001), P.aeruginosa – с 8,66 в 2004 году до 5,44 на 1000 пациенто-дней в 2012 году, Acinetobacter baumannii – с 14,3 в начале исследования до 7,6 на 1000 пациенто-дней в 2012 году [4]. В другом исследование показано, что увеличение соблюдения гигиены рук с 54,3% до 75,8% и расхода антисептика с 10,5 до 31,5 литров на 1000 пациенто-дней, позволило снизить частоту ИСМП с 0,92 до 0,15 на 1000 пациенто-дней [5]. Увеличение потребления антисептика на 9,2% в год привело к снижению катетер-ассоциированных инфекций кровотока на 12,7% в год (p<0,001) [6]. В течение 3 лет частота ИСМП, вызванных MRSA снизилась с 0,52 до 0,24 на 1000 пациенто-дней путем увеличения соблюдения гигиены рук с 49% до 98% [7]. При увеличении соблюдения гигиены рук с 43% до 83% (P = 0,043) частота инфекций кровотока, вызванных MRSA, снизилась с 0,171 до 0,116 на 1000 пациенто-дней (p=0,009), а потребление антибиотиков – с 690.54 ± 28.33 до 652.47 ± 20.77 (p=0,015) ежедневных суточных доз [8]. В еще одном исследовании частота бактериемий, вызванных MRSA, снизилось с 0,48 до 0,1 на 1000 поступивших (P<0.001) после увеличения соблюдения гигиены рук с 42,3% до 68,1% [9]. Снижение частоты инфекций/колонизаций, вызванной карбепенем-резистентной P.aeruginosa коррелировало с увеличением расхода антисептика для обработки рук с 660,7 мл до 2955,1 мл на 1000 пациенто-дней (p=0,04) [10]. В другом исследовании за 4-летний период увеличение соблюдения гигиены рук с 43,3% до 95,6% позволило снизить частоту ИСМП на 8,9%, в том числе инфекции кровотока, частоту инфекций, вызванных MRSA и мультирезистентным Acinetobacter baumannii [11].
Кроме того, внедрение гигиены рук имеет еще и значительный экономический эффект. Так в исследовании Chen YC et.al. при внедрении программы по улучшению гигиены рук cоотношение польза-затраты составило 23,7 [11]. Исследования, проведенные в отделении реанимации новорожденных показали, что внедрение современных технологий гигиены рук позволило увеличить частоту использования антисептика с 16,5% до 52,7%. Увеличение частоты соблюдения требований гигиены рук повлекло за собой снижение частоты внутрибольничных инфекций и колонизаций: уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до 10,3, частота внутрибольничных инфекций - с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3. Вместе с этим снизились и экономические затраты. Несмотря на то, что расходы на приобретение антисептика возросли в 2 раза, более чем в 2 раза уменьшились затраты на микробиологические исследования и приобретение антибиотиков, что снизило общие затраты в 1,8 раза. Кроме того, сократилась средняя длительность прибывания пациентов в отделении на 76%, что привело к снижению затрат на их лечение [12, 13, 14].
Таким образом, увеличение соблюдения гигиены рук ведет к снижению развития ИСМП и частоты колонизации/инфекции, вызванными антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, что, в свою очередь приводит к снижению финансовых затрат лечебных учреждений.
Соблюдение гигиены рук и факторы, на нее влияющие
Данные из разных стран, опубликованные в 2014 году (www.pubmed.gov), свидетельствуют, что частота соблюдения гигиены рук варьирует в разных странах и больницах и составляет от 16,5% [15] до 84,9% [16].
Анализ факторов, влияющих на соблюдение гигиены рук сестринского персонала в поликлинике показал, что к ним относятся [17, 18, 24]:
- в повседневной практике большее внимание уделяется медицинской процедуре, чем обработке рук;
- не использование перчаток сестринским персоналом, заблуждения – использование перчаток заменяет необходимость обработки рук;
- низкий уровень соблюдения правил гигиены рук;
- отсутствие знаний существующих рекомендаций и нормативных документов по данной проблеме;
- недостаточное количество времени для гигиены рук у сестринского персонала;
- переполненность стационаров;
- высокая рабочая нагрузка сестринского персонала, дефицит рабочего времени для обработки рук;
- недостаточное обеспечение сестринским персоналом в отделениях;
- дефицит раковин для мытья рук или неудобное расположение дозаторов;
- средства для гигиены рук вызывают раздражение и сухость кожи;
- персонал не знает о существовании протокола по обработке рук;
- бытует мнение, что “все так делают”;
- заблуждения – персонал не верит в возможность распространения микроорганизмов через руки.
Опрос участников научно-практической конференции «Школа сепсиса» показал, что больше трети российских медработников не всегда моют руки до и после контакта с больными [19]. Исследования разных авторов показали, что гигиена рук чаще соблюдается «после контакта с пациентом» (93%) и реже – «до асептических процедур» (39%) [20]. Другие авторы показали, что гигиена рук реже выполнялась после касания объектов внешней среды в окружении пациента (OR = 4,8, 95% ДИ = 3.98-5.78), до контакта с пациентом (OR = 3,3, 95% ДИ = 2.87-3.86), и зоны повышенного риска (ОР = 1,16, 95% ДИ = 1.03-1.31) [23].
Данные о соблюдении гигиены рук разными категориями медицинского персонала варьируют. Так, по данным одних исследователей реже соблюдают гигиену рук медицинские сестры (63%), чем другой медицинский персонал (86,5%) [20]. По данным других авторов медицинские сестры и врачи соблюдают гигиену рук примерно с одинаковой частотой (74% и 70,5% соответственно), а другой персонал лишь – 43,6% [21]. Но, как правило, врачи реже соблюдают гигиену рук, чем другой медицинский персонал [22].
Гигиена рук является необходимой мерой при контактных мерах предосторожности, однако исследования показали, что гигиена рук соблюдалась до надевания халата / перчаток 37,2%; надевания защитной одежды 74,3%; перчаток 80,1%; снятия халата / перчаток 80,1%; после утилизации халата / перчаток 61% [25]. Другие исследователи измерили частоту соблюдения гигиены рук при входе в палату и при выходе из нее. Когда медицинский работник был один и не было недавних контактов с пациентом, частота соблюдения гигиены рук составила 20,85%. Когда присутствовали другие медицинские работники – 27,9% (p<0,01) [23].
Краеугольным камнем в гигиене рук является использование перчаток. Было показано, что использование перчаток неуместно в 69 из 163 (42%) эпизодов, перчатки обычно использовались ненадлежащим образом для процедур с низким уровнем риска (34/37; 92%). В 60 из 163 (37%) эпизодов использования перчаток существовала опасность перекрестного загрязнения, большинство из которых (48%) были связаны с неспособностью снять перчатки или с невыполнением гигиены рук после их использования [26].
Система рангов для оценки рекомендаций
Система рангов для оценки рекомендаций адаптирована из предложенной в Руководстве ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении [2].
Таблица 1. Система рангов для оценки рекомендаций
| Категория | Критерии оценки |
| IA | Строго рекомендованы для внедрения и строго доказаны в хорошо-спланированных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследованиях. |
| IB | Строго рекомендованы для внедрения и поддержанные рядом экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований, а также строгой теоретической базой |
| IC | Требующие внедрения в качестве санкционированной федеральным и/или государственными нормами или стандартами |
| II | Предложены для внедрения и поддержаны предположительными клиническими или эпидемиологическими исследованиями или теоретической базой или консенсусом коллегии специалистов. |
Определение терминов
По определению ВОЗ гигиена рук - это общий термин, относящийся к любому действию по очищению рук. Определения терминов, применяемых для действия по очищению рук представлены в таблице 2.
Таблица 2. Определения терминов, применяемых для действия по очищению рук
| Действие | Определение |
| Антисептическое мытье рук. | Мытье рук с мылом и водой или с другими средствами, содержащими антисептические вещества. |
| Антисептическая обработка рук. | Нанесение антисептического средства для рук для снижения или предотвращения роста микроорганизмов, без необходимости во внешних источниках воды и не требующие споласкивания или высушивания полотенцами или другими приборами. |
| Антисептика рук/ обеззараживание/ дезинфицирование. | Снижение или предотвращение роста микроорганизмов посредством нанесения антисептического средства для рук или выполнения антисептического мытья рук. |
| Мытье рук. | Мытье рук с простым или антимикробным мылом и водой. |
| Очищение рук. | Выполнение гигиены рук с целью физического или механического удаления грязи, органического материала и/или микроорганизмов. |
| Дезинфекция рук. | Широко используемый термин в некоторых странах мира и может обозначать антисептическое мытье рук, антисептическую обработку рук, антисептику, обеззараживание/дезинфицирование рук, мытье рук с антимикробным мылом и водой, гигиеническую антисептику рук. |
| Гигиеническая антисептика рук. | Обработка рук с применением либо антисептического средства, либо антисептического мыла, для снижения транзиторной бактериальной флоры без затрагивания резидентной кожной флоры. |
| Гигиеническая антисептика рук спиртовым антисептиком для рук. | Обработка рук антисептическим средством для снижения транзиторной флоры без затрагивания резидентной кожной флоры. Данные препараты имеют широкий спектр и быстро действуют, и нет необходимости в непрерывном действии. |
| Гигиеническое мытье рук. | Обработка рук с антисептическим средством для мытья для снижения транзиторной флоры без затрагивания резидентной кожной флоры. Имеет широкий спектр, но, как правило, менее эффективно, действует медленнее, чем гигиеническое средство для обработки рук. |
| Предоперационная антисептика рук/ предоперационная подготовка рук/ предхирургическая обработка рук. | Антисептическое мытье или антисептическая обработка, выполняемая до операции хирургической бригадой для уничтожения транзиторной флоры и снижения резидентной кожной флоры. У подобных антисептиков весьма часто бывает длительное антимикробное действие. |
Показания и способы гигиены рук
Руки становятся факторами передачи в следующих обстоятельствах:
- при уходе за одним пациентом из одного локуса организма в другой: пациент локус А - руки - пациент локус Б
- при уходе за несколькими пациентами - от одного пациента к другому: пациент А - руки - пациент Б
- при контакте с контаминированными пациентом объектами внешней среды: пациент А - объекты внешней среды - руки - пациент Б
- при контакте с объектами внешней среды, контаминированными другим медицинским персоналом: пациент А - руки - объекты внешней среды - руки - пациент Б
- при контакте контаминированными руками с медицинским оборудованием (инструментарием, медикаментами), особенно со стерильными: руки - медицинский инструментарий – пациент
- при контакте с собой / средствами индивидуальной защиты: контакт с собой - руки – пациент
Исходя из этого общие требования к гигиене рук медицинского персонала сводятся к следующим (Рисунок 1.):
(1) до контакта с пациентом, (2) до чистых/асептических процедур, (3) после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями, (4) после контакта с пациентом, (5) после контакта с предметами из окружения пациента, (6) после контакта «с собой»/средствами индивидуальной защиты.
Рисунок 1. Моменты для гигиены рук
| После контакта с «собой» / СИЗ* |
| место высокого риска контакта с биологическими жидкостями |
| После контакта с объектами внешней среды в окружении пациента |
| После контакта с биологическими жидкостямИ |
| Перед чистой/ асептической процедурой |
| После контакта с пациентом |
| Перед контактом с пациентом |
| место высокого риска инфицирования пациента |
*СИЗ – средства индивидуальной защиты
Источник: адаптировано из [2]
При этом необходимо соблюдать следующие требования:
До контакта с пациентом
Данное показание предназначено для защиты (предотвращения инфицирования/колонизации) пациента от потенциально опасных микроорганизмов, находящихся на руках медицинского персонала.
После выполнения гигиены рук «до контакта с пациентом» нельзя прикасаться к любым объектам внешней среды. Если контакт с пациентом требует надевания перчаток, то гигиена рук проводится до надевания перчаток. Перчатки надеваются на полностью высохшие/высушенные руки. После надевания перчаток нельзя прикасаться к любым объектам внешней среды.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- перед рукопожатием, перед тем как дотронуться до ребенка;
- перед тем, как помочь пациенту провести личную гигиену: передвижение принятие ванны, принятие пищи, одевание и т. д.;
- перед оказанием помощи и неинвазивными видами лечения: применение кислородной маски, проведение массажа и т. д.;
- перед проведением неинвазивного физикального обследования: измерение пульса, измерение кровяного давления, аускультация грудной клетки, запись ЭКГ.
До чистых/асептических процедур
Данное показание предназначено для защиты от проникновения в организм пациента потенциально опасных микроорганизмов, в том числе через опосредованный контакт при контаминации стерильных объектов внешней среды (оборудования, инструментария, материалов).
Данное показание выполняется непосредственно перед контактом с биотопами, с которым связан риск инфицирования пациента (например, слизистые оболочки, поврежденная кожа, инвазивное медицинское устройство). Гигиена рук «до чистых/асептических процедур» подразумевает выполнение гигиены рук при любых действиях, требующих соблюдения асептики, например, приготовление внутривенных растворов.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- перед чисткой зубов пациента, закапыванием глазных капель, перед проведением пальцевого вагинального или ректального обследования, перед обследованием полости рта, носа, ушей с применением или без применения инструментов, перед введением суппозитория/маточного кольца, перед отсасыванием слизи;
- перед перевязкой раны с применением или без применения инструментов, перед нанесением мази на волдырь, перед чрезкожной инъекцией/пункцией;
- перед введением инвазивного медицинского устройства (назальные канюли, назогастральная трубка, эндотрахеальная трубка, мочевой катетер, внутривенный катетер, дренажная трубка), перед тем, как разъединить/открыть контур инвазивного медицинского аппарата (с целью введения пищи или лекарства, с целью дренирования, отсасывания, мониторинга);
- перед приготовлением пищи, подготовкой лекарств, фармацевтических продуктов, стерильных материалов.
После ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями
Данное показание предназначено для защиты медицинского персонала от колонизации или инфицирования потенциально опасными микроорганизмами пациента и предотвращения контаминации внешней среды ЛПУ.
Данное показание выполняется сразу после завершения процедуры, связанной с риском контакта с биологическими жидкостями (и после снятия перчаток). Гигиена рук «после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями» требуется в любом случае, когда был возможен данный контакт, например, опорожнение мочеприемника. Если контакт был в перчатках, то гигиену рук необходимо провести после снятия перчаток. Перчатки должны быть сняты и утилизированы сразу после возможного контакта, не касаясь любых объектов внешней среды.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- после контакта со слизистыми оболочками и с поврежденной кожей;
- после чрезкожной инъекции или пункции; после введения инвазивного медицинского устройства (сосудистый доступ, катетер, трубка, дренаж и т. д.); после того, как произошло разъединение и открытие контура инвазивного устройства;
- после удаления инвазивного медицинского устройства;
- после удаления любого материала, обеспечивающего защиту (салфетки, перевязочный материал, марля, женские прокладки и т. д.);
- после работы с образцом, содержащим органическое вещество, после смывания выделений и биологических жидкостей, после очистки любых загрязненных поверхностей и материалов (загрязненное постельное белье, зубные протезы, инструменты, мочеприемники, подкладные судна, туалеты и т. д.).
После контакта с пациентом
Данное показание предназначено для защиты медицинского персонала от колонизации или инфицирования потенциально опасными микроорганизмами пациента и предотвращения контаминации внешней среды ЛПУ.
Гигиена рук «после контакта с пациентом» проводится непосредственно в месте оказания медицинской помощи (место, где встречаются три элемента: пациент, медицинский работник и уход или лечение, включающее контакт с пациентом и/или его/ее окружением). До проведения гигиены рук нельзя прикасаться к любым объектам внешней среды, включая объекты в окружении пациента. Если контакт требовал применения перчаток, то гигиену рук необходимо провести после снятия перчаток. Перчатки должны быть сняты и утилизированы сразу после контакта, не касаясь любых объектов внешней среды.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- после рукопожатия, после того, как вы дотронулись до лба ребенка;
- после того, как вы помогли пациенту в проведении личной гигиены: в передвижении, принятии ванны, принятии пищи, одевании и т. д.;
- после оказания помощи и других неинвазивных видов лечения: замена постельного белья, когда пациент в кровати, применение кислородной маски, проведение массажа;
- после неинвазивного физикального обследования: измерение пульса, измерение кровяного давления, аускультация грудной клетки, запись ЭКГ.
После контакта с предметами (объектами внешней среды) из окружения пациента
Данное показание предназначено для защиты медицинского персонала от колонизации или инфицирования потенциально опасными микроорганизмами, которые могут присутствовать на поверхностях/предметах в окружении пациента и предотвращения контаминации внешней среды ЛПУ.
Гигиена рук «после контакта с предметами (объектами внешней среды) из окружения пациента» проводится во всех случаях, когда медицинский работник дотрагивался до объектов внешней среды в окружении пациента, даже если при этом не было контакта с пациентом, например, смена постельного белья.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- после видов деятельности, включающих физический контакт с предметами в окружении пациента: замена постельного белья в отсутствие пациента, передвижение каталки, уборка на прикроватной тумбочке;
- после лечебных процедур: корректировка скорости перфузии, проверка сигнальных устройств;
- после других контактов с поверхностями или неодушевленными предметами (примечание – в идеале старайтесь избегать этих необязательных действий): прикосновения в попытке опереться на кровать, опереться на ночной столик/прикроватную тумбочку.
После контакта с «собой»/средствами индивидуальной защиты
Данное показание предназначено для защиты медицинского персонала от колонизации или инфицирования и предотвращения контаминации внешней среды ЛПУ потенциально опасными микроорганизмами, которые могут присутствовать на средствах индивидуальной защиты персонала, а также для защиты от проникновения в организм пациента потенциально опасных микроорганизмов со слизистых оболочек носа и полости рта персонала и предотвращения контаминации ими внешней среды ЛПУ.
Гигиена рук «после контакта с собой» проводится во всех случаях, когда персонал дотрагивался до средств индивидуальной защиты (защитный халат, фартук, маска, респиратор и пр.) руками без перчаток. А также при контаминации рук со своих слизистых рта и носа.
Примерами для выполнения данного показания могут являться следующие ситуации:
- после снятия защитной одежды при соблюдении дополнительных мер предосторожности (контактные, капельные, воздушные)
- после прикрывания рта при кашле, чихании
- после высмаркивания носа
Таким образом, главные цели выполнения гигиены рук можно свести к следующим (Таблица 3):
Таблица 3. Цель выполнения различных моментов для гигиены рук
| Моменты для гигиены рук | Защита пациента | Защита персонала | Защита внешней среды |
| 1. До контакта с пациентом | + | ||
| 2. До чистых/асептических процедур | + | ||
| 3. После ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями | + | + | |
| 4. После контакта с пациентом | + | + | |
| 5. После контакта с предметами (объектами внешней среды) из окружения пациента | + | + | |
| 6. После контакта с «собой» | + | + | + |
По своей сути, все действия по гигиене рук преследуют две цели:
1. Удаление грязи и транзиторной микрофлоры. Для этой цели применяется мытье рук с мылом и водой.
2. Уничтожение транзиторной микрофлоры, снижение численности резидентной микрофлоры. Для этой цели применяются антисептические вещества (антисептики).
В настоящее время именно безводный антисептик является препаратом выбора для рутинной обработки рук медицинского персонала. Помимо более высокой эффективности гигиеническая обработка рук безводным антисептиком имеет следующие преимущества по сравнению с мытьем рук с мылом:
- требует меньше времени (мытье рук с мылом необходимо проводить в течение 1-2 мин, тогда как обработку рук антисептиком достаточно выполнять в т