1. Индуктор интерфероногенеза
2. интерферон альфа-2-бета
3. топический бактериальный лизат
4. антибактериальный препарат
10. У пациента на фоне «ангины» появилась боль в трубчатых костях, стерналгия. При обследовании выявлено системное увеличение лимфоузлов, гепатолиенальный синдром. В анализе крови: эр. — 3,6 • 1012/л, Hb — 87 г/л, тромб. — 45 • 109/л, лейк. — 13 • 109/л: бласты — 82, п — 1, с — 7, л — 5, м — 5, СОЭ — 55 мм/ч. Ваш диагноз:
1. хроническая миелолейкоз
2. хроническая лимфолейкоз
3. эритремия
4. острый лейкоз
5. миеломная болезнь
11.Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных при ОРВИ:
1. 3 - 5 дней;
2. 4-8 дней;
3. 10 - 14 дней;
4. 7 – 10 дней.
12.Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных при остром бронхите:
1. 10 - 14 дней;
2. 14 - 18 дней;
3. 18 - 20 дней;
4. 7 – 10 дней.
13. Укажите возможные осложнения ангин:
1. паратонзиллит, отит, парафарингит, сепсис
2. паратонзиллит, отит, парафарингит
3. паратонзиллит, отит, парафарингит, этмоидит
4. паратонзиллит, отит, парафарингит, бронхит
14. Перечислены типичные признаки катаральной ангины, кроме:
1. боль в горле при глотании
2. гиперемия небных миндалин и дужек
3. гнойные выделения на задней стенке глотки
4. выраженная гипертермия
5. болезненность регионарных лимфоузлов
15.Дифференциальная диагностика герпетической ангины проводится с:
1. Лакунарной ангиной;
2. Дифтерией;
3. Острым герпетическим стоматитом;
4. Острым псевдомембранозным кандидозом;
5. Травматической эрозией.
16.язвенно-некротическая ангина Симановского - Венсана вызывается симбиозом:
1. стрептококка и стафилококка
2. стафилококка и веретенообразной палочки
3. веретенообразной палочки и спирохеты полости рта
4. спирохеты полости рта и вульгарного протея
5. вульгарного протея и веретенообразной палочки
17. Выберите из указанных нозологических форм банальные ангины:
1. катаральная
2. моноцитарная
3. лакунарная
4. дифтеритическая
5. коревая
Выберите верную комбинацию: А. 1,2 Б. 1,3 В. 3,5 Г. 1,4.
18. Эффективность вакцинации против гриппа максимальная при охвате коллектива:
1. 30 - 40%;
2. 40 – 50%;
3. 50 - 80%;
4. 70 – 80%.
19. Перечисленные симптомы характерны для фолликулярной ангины, кроме:
1. гиперемия небных миндалин
2. на поверхности миндалин видны желтовато-белые точки
3. грязно-серые налеты на небных миндалинах
4. болезненность регионарных лимфатических узлов
5. выраженная интоксикация
Какие из указанных симптомов характерны для фарингита?
1. резкая боль в горле, першение и дискомфорт в горле
2. першение и дискомфорт в горле, затруднение проглатывания слюны
3. затруднение проглатывания слюны, резкая боль в горле
Субфебрильная температура, першение и дискомфорт в горле
21. Все перечисленные симптомы характерны для хронического гнойного гайморита, кроме:
1. головная боль в области затылка
2. затруднение носового дыхания
3. слизисто-гнойные выделения из носа
4. нарушение пневматизации верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме
Симптом, характерный для гриппа
1. лимфаденит
2. высокая лихорадка
3. обильные выделения из носа.
4. боль в горле
Абсолютные показания к назначению антибиотиков больным острыми респираторными инфекциями
1. осложнения бактериальной этиологии
2. респираторные заболевания невирусной этиологии (хламидиоз, микоплазмоз)
3. отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение двух дней
Указание в анамнезе жизни на частые эпизоды ОРВИ
24. Осельтамивир назначают при:
1. Гриппе
2. Парагриппе
3. Аденовирусной инфекции
4. Риновирусной инфекции
Эталоны ответов к тестовым заданиям по теме «Острые респираторные инфекции. Ангины. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»
| № вопроса | Эталон ответа | № вопроса | Эталон ответа |
| В | А | ||
| Б | В | ||
| Г | В | ||
| Г | В | ||
| Б | Б | ||
| А | Г | ||
| Б | В | ||
| Г | Г | ||
| В | А | ||
| Г | Б | ||
| Б | Г | ||
| А | А |
Практическая работа.
В результате изучения темы студент должен овладеть:
- умением выписывать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства;
- методикой оказания первою помощи в экстренных случаях до приезда скорой медицинской помощи;
- умением пользоваться законодательствами, установками по экспертизе трудоспособности; определить причину временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности;
- методологией оформления документов по экспертизе нетрудоспособности;
- методикой своевременного выявления показаний к трудоустройству и правильной их реализации.
Задания на закрепление темы занятия.
Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.
Ситуационные задачи по теме «Острые респираторные инфекции. Ангины. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»
Задача № 1
Больной С., 41 года, обратился в поликлинику на 3-й день болезни. Жалобы на головную боль, слабость, ломоту в теле, влажный кашель. Заболел постепенно, появились недомогание, небольшой насморк. Температуру тела не измерял. На 2-й день заболевания температура 38,5°, головная боль, ломота в теле, тошнота, сухой кашель. Насморк к концу 2-го дня исчез. Контакт с больными отрицает. Объективные данные при осмотре больного: температура тела 37,4°, общее состояние удовлетворительное. Вялый. Кожа сухая, нормальной окраски. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы не пальпируются. Небольшая разлитая гиперемия зева. В легких жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Тоны сердца отчетливые. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируются.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.
Ситуационная задача № 1.
1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, острый бронхит, пневмония? Аденовирусная инфекция?
2. Диагностика.
a) ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.
b) Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.
c) Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой.
Задача № 2
Больной А., 60 лет, обратился в поликлинику на 9-й день болезни. Заболевание началось постепенно: в течение нескольких дней отмечалась слабость, недомогание, сухой кашель, осиплость голоса, снижение аппетита. Последние 2 дня температура утром 37,0-37,50С. В контакте с инфекционными больными не был.
Профилактических прививок не получал. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, сыпи нет, пульс 80 уд./мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.
3. Обоснуйте назначение лекарственных средств.
4. Составьте план ведения в амбулаторных условиях. Укажите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.
Ситуационная задача № 2.
1. Клиническая картина соответствует инфекционному заболеванию парагрипп. Клинический диагноз в амбулаторных условиях: ОРЗ, среднетяжелое течение. Острый ларингит.
2. На амбулаторном этапе не требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований, если течение соответствует неосложненной форме заболевания. При подозрении на пневмонию: ОАК, рентгенография легких в двух проекциях.
3.Лечение
1. Полупостельный режим (весь лихорадочный период)
2. Стол №15
3. Этиотропная терапия: Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней
4. Патогенетическая терапия:
a. Дезинтоксикация (обильное питье - 2,0 – 3,0 литра жидкости в сутки).
b. Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.
c. Противокашлевые средства (Бутамират - «Синекод») по 15 мл ситуационно в течение 1-2 дней.
d. полоскание зева раствором фурациллина
e. При появлении затруднений при откашливании мокроты добавить таблетки амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.
f. Ингаляции с раствором деринат 0,25%
4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 10 – 14 дней. За время наблюдения необходимо назначить 2 контрольные явки:
1. на 3 – 4 день для оценки эффективности лечения и решения вопроса о назначении лабораторных и инструментальных методов исследования в связи с ухудшением течения заболевания, либо для контроля за эффективностью лечения перед планируемым закрытием клинического случая.
2. на 7 - 9 день для определения срока окончания лечения по клиническим и лабораторным признакам и закрытия листка нетрудоспособности или продолжении лечения.
Задача № 3
Больной Л., 28 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту на 2-й день болезни с жалобами на сильный кашель с болями за грудиной, головную боль в области надбровных дуг и лба, слабость, головокружение. Заболевание началось остро во второй половине дня. В первый день болезни температура повысилась до 39,6 С, беспокоили озноб, боли в суставах и мышцах. К концу 1-го дня присоединился сухой кашель.
Объективно: температура 39,0 С. Лицо гиперемировано, одутловато. Выражена инъекция сосудов склер и конъюктивы. Глаза слезятся. Мягкое небо ярко гиперемировано, имеется зернистость. Носовое дыхание затруднено, отделяемое скудное, водянистое. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 98 в мин. АД 95/60 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Менингеальные знаки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации, участвует в акте дыхания. При пальпации нижний край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отделы толстого кишечника без особенностей. Язык влажный, у корня покрыт белесоватым налетом. Симптом Пастернацкого слева отрицательный, справа слабоположительный. Периферических отеков нет.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2. Какое требуется обследование в условиях поликлиники?
3. Ваши рекомендации по лечению?
4. Оформите листок временной нетрудоспособности.
5. Укажите план наблюдения и обследования пациента в поликлинике после реконвалесценции.
Ситуационная задача № 3
1.1. Диагноз: Грипп, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение?
1.2. Дифференциальный диагноз:
Парагрипп исключают у данного больного:
· острое начало заболевания;
· выраженная интоксикация с Т 39,6 С;
· нет осиплости голоса и сухого лающего кашля, характерного для поражения гортани.
Аденовирусную инфекцию позволяют исключить:
· отсутствие тонзиллита;
· отсутствие лимфаденопатии;
· отсутствие фарингита.
Исключить РС-инфекцию позволяют:
· мягкое небо слабо гиперемировано;
· у больного отсутствует бронхоспатический компонент;
· при РС-инфекции может иметь место трахеит, но боли за грудиной отсутствуют.
1.3. План обследования в амбулаторных условиях не назначается. При тяжелом течении заболевания необходима госпитализации.
Рекомендуемый план обследования в стаионаре:
Общеклинические методы обследования больного:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· анализ крови на RW;
Дополнительные методы обследования больного с учетом наличия сопутствующей хронической патологии:
· анализ крови на креатинин и мочевину;
· анализ мочи по Нечипоренко;
· рентгенография ОГК;
· ЭКГ;
· УЗИ почек;
· посев мочи на флору до назначения антибактериальных препаратов.
Специальные методы обследования больного (выполняются в инфекционном отделении стационара)
· исследование смывов из носоглотки на грипп методом РИФ;
· РТГА с гриппозным антигеном в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней.
Ожидаемые результаты: в крови – лейкопения, сдвиг формулы влево, относительный лимфоцитоз, нейтропения, СОЭ не изменена. В моче – небольшая альбуминурия, микрогематурия вследствие токсикоза. На рентгенограмме легких – исключение пневмонии. Методом РИФ может быть обнаружен гриппозный антиген. Методом РТГА – 4-х кратное нарастание титра противогриппозных антител к определенному штамму вируса.
4. Лечение.
Постельный режим в течение лихорадочного периода (т.к. возможен коллапс).
Обильное питье до 3 л в сутки в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной) с целью дезинтоксикации. Контроль диуреза.
Парацетамол 0,5 однократно при температуре более 38,0.
Аскорутин 0,5 х 3 раза – для профилактики геморрагического синдрома.
Осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Карбоцистеин 750 мг 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 2-3 раза в сутки.
Антибактериальные средства назначаются при сохранении температуры более 3 дней или наличии вторичных бактериальных осложнений (например, у данного больного - пиелонефрит).
5. План дальнейшего наблюдения определяется наличием осложнений, хронических заболеваний, факторов риска заболеваний.
Задача № 4
Задания для клинической оценки лабораторных и других исследований:
1. Оцените анализ крови (3-й день заболевания) больного ангиной: гемоглобин 147 г/л, эритроциты- 4.8х1012/л, лейкоциты- 11,2х109 /л, нейтрофилы- 76%, эозинофилы-0%, базофилы- 1%, лимфоциты 17%, моноциты- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.
2. Оцените анализ мочи того же больного:
3. Дайте оценку результатов исследований, проведенных у переболевшего ангиной: показатели ЭКГ - синусовая тахикардия, пульс 86 ударов в минуту, РQ - 0.20", QRS - 0.12"; исследование острофазовых реакций - СРБ- наличие преципитата +++, сиаловая кислота - 310 ед.
4. Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 2-й день болезни у больного с ангиной: обнаружены множественные колонии St. pyogenes, единичные колонии St. aureus.
5. Оцените результаты бактериоскопии мазка содержимого язвы на слизистой оболочке небной миндалины больного на 4-й день заболевания (окраска по Романовскому - Гимзе): обнаружены остроконечные палочки и спириллы.
Ситуационная задача № 4
1.3.1. Нейтрофильный лейкоцитоз, который встречается при стрептококковой ангине и дифтерии зева.
1.3.2. Изменения мочи свидетельствуют об осложнении ангины – остром гломерулонефрите.
1.3.3. Имеются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – острая ревматическая лихорадка.
1.3.4. Изменения характерны для банальной стрептококковой ангины.
1.3.5. Ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.
Самочувствие больного обычно мало нарушается. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 градусов и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2-3 недели. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление помимо миндалины может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен.
Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования - обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалин.
Ответы на ситуационные задачи по теме: «Острые респираторные инфекции. Ангины. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»
Ситуационная задача № 1.
1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, острый бронхит, пневмония? Аденовирусная инфекция?
2. Диагностика.
d) ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.
e) Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.
f) Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой.
Ситуационная задача № 2.
1. Клиническая картина соответствует инфекционному заболеванию парагрипп. Клинический диагноз в амбулаторных условиях: ОРЗ, среднетяжелое течение. Острый ларингит.
2. На амбулаторном этапе не требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований, если течение соответствует неосложненной форме заболевания. При подозрении на пневмонию: ОАК, рентгенография легких в двух проекциях.
3.Лечение
5. Полупостельный режим (весь лихорадочный период)
6. Стол №15
7. Этиотропная терапия: Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней
8. Патогенетическая терапия:
g. Дезинтоксикация (обильное питье - 2,0 – 3,0 литра жидкости в сутки).
h. Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.
i. Противокашлевые средства (Бутамират - «Синекод») по 15 мл ситуационно в течение 1-2 дней.
j. полоскание зева раствором фурациллина
k. При появлении затруднений при откашливании мокроты добавить таблетки амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.
l. Ингаляции с раствором деринат 0,25%
4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 10 – 14 дней. За время наблюдения необходимо назначить 2 контрольные явки:
1. на 3 – 4 день для оценки эффективности лечения и решения вопроса о назначении лабораторных и инструментальных методов исследования в связи с ухудшением течения заболевания, либо для контроля за эффективностью лечения перед планируемым закрытием клинического случая.
2. на 7 - 9 день для определения срока окончания лечения по клиническим и лабораторным признакам и закрытия листка нетрудоспособности или продолжении лечения.
Ситуационная задача № 3
1.4. Диагноз: Грипп, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение?
1.5. Дифференциальный диагноз:
Парагрипп исключают у данного больного:
· острое начало заболевания;
· выраженная интоксикация с Т 39,6 С;
· нет осиплости голоса и сухого лающего кашля, характерного для поражения гортани.
Аденовирусную инфекцию позволяют исключить:
· отсутствие тонзиллита;
· отсутствие лимфаденопатии;
· отсутствие фарингита.
Исключить РС-инфекцию позволяют:
· мягкое небо слабо гиперемировано;
· у больного отсутствует бронхоспатический компонент;
· при РС-инфекции может иметь место трахеит, но боли за грудиной отсутствуют.
1.6. План обследования в амбулаторных условиях не назначается. При тяжелом течении заболевания необходима госпитализации.
Рекомендуемый план обследования в стаионаре:
Общеклинические методы обследования больного:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· анализ крови на RW;
Дополнительные методы обследования больного с учетом наличия сопутствующей хронической патологии:
· анализ крови на креатинин и мочевину;
· анализ мочи по Нечипоренко;
· рентгенография ОГК;
· ЭКГ;
· УЗИ почек;
· посев мочи на флору до назначения антибактериальных препаратов.
Специальные методы обследования больного (выполняются в инфекционном отделении стационара)
· исследование смывов из носоглотки на грипп методом РИФ;
· РТГА с гриппозным антигеном в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней.
Ожидаемые результаты: в крови – лейкопения, сдвиг формулы влево, относительный лимфоцитоз, нейтропения, СОЭ не изменена. В моче – небольшая альбуминурия, микрогематурия вследствие токсикоза. На рентгенограмме легких – исключение пневмонии. Методом РИФ может быть обнаружен гриппозный антиген. Методом РТГА – 4-х кратное нарастание титра противогриппозных антител к определенному штамму вируса.
6. Лечение.
Постельный режим в течение лихорадочного периода (т.к. возможен коллапс).
Обильное питье до 3 л в сутки в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной) с целью дезинтоксикации. Контроль диуреза.
Парацетамол 0,5 однократно при температуре более 38,0.
Аскорутин 0,5 х 3 раза – для профилактики геморрагического синдрома.
Осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Карбоцистеин 750 мг 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 2-3 раза в сутки.
Антибактериальные средства назначаются при сохранении температуры более 3 дней или наличии вторичных бактериальных осложнений (например, у данного больного - пиелонефрит).
7. План дальнейшего наблюдения определяется наличием осложнений, хронических заболеваний, факторов риска заболеваний.
Ситуационная задача № 4
1.6.1. Нейтрофильный лейкоцитоз, который встречается при стрептококковой ангине и дифтерии зева.
1.6.2. Изменения мочи свидетельствуют об осложнении ангины – остром гломерулонефрите.
1.6.3. Имеются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – острая ревматическая лихорадка.
1.6.4. Изменения характерны для банальной стрептококковой ангины.
1.6.5. Ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом.
Самочувствие больного обычно мало нарушается. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 градусов и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2-3 недели. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление помимо миндалины может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен.
Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.).
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования - обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалин.