Вводят 50 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. Введение глюкозы необходимо продолжать вплоть до купирования приступа и нормализации гликемии, хотя большей дозы – до 100 мл и более, как правило, не требуется. Неправильно делать заключение об отсутствии гипогликемии, если улучшение не наступило после введения только 10 мл раствора.
Вводят 1 мл глюкагона внутримышечно или подкожно. Через несколько минут уровень гликемии благодаря индукции глюкагоном гликогенолиза нормализуется. Однако это происходит не всегда: при высоком уровне инсулина в крови глюкагон неэффективен. Период полувыведения глюкагона короче, чем инсулина. При алкоголизме и болезнях печени синтез гликогена нарушен, и введение глюкагона может оказаться неэффективным. Побочным эффектом глюкагона может быть рвота, создающая опасность аспирации. Близким пациента желательно владеть техникой инъекции глюкагона.
Острая надпочечниковая недостаточность
Причинами острой надпочечниковой недостаточности (ОНН) могут быть родовая травма, менингококковый сепсис, вызывающие обширные кровоизлияния в коре надпочечников; двусторонняя адреналэктомия; стрессовые состояния (инфекции, хирургические вмешательства) на фоне гипо- и гиперпластических процессов в вилочковой железе или длительного лечения ГКС; врожденная аплазия или дисфункция коры надпочечников. ОНН может возникнуть также при тромбозе надпочечниковых сосудов, воздействии токсических агентов, при больших травматических операциях, при метастазировании в надпочечники, при проведении антикоагулянтной терапии у больных ОИМ. При Адисоновой болезни возможно развитие адисонического криза, имеющего аналогичную клиническую картину. Развитию
адисонического криза способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургический вмешательства, беременность, недостаточное лечение аддисоновой болезни.
Клиническая картина: проявляется резкой слабостью, тошнотой, рвотой, анорексией, резким падением АД, дегидратацией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, увеличением пигментации, болевым синдромом в животе.
Лечение. Лечение включает в первую очередь заместительную терапию ГКС, а также мероприятия, направленные на борьбу с дегидратацией, электролитными нарушениями, коллапсом, гипогликемией, и сопутствующей инфекцией. Необходимо срочно вводить больному глюко- и минералокортикоиды и использовать противошоковые мероприятия. Наиболее опасны 1-е сутки острого гипокортицизма. При кризе обычно сочетают все способы введения глюкокортикоидов (в/в струйно, капельно, в/м). Начинают со струйного внутривенного введения 100—150 мг гидрокортизона сукцината. Такое же количество препарата в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы (поровну) вводят капельно в течение 3 – 4 ч. Одновременно, внутримышечно вводят суспензию гидрокортизона по 50 – 75 мг каждые 4 – 6 ч. Доза зависит от тяжести состояния больного, динамики АД и электролитных сдвигов. Общая доза гидрокортизона за 1-е сутки обычно составляет 400 – 600 мг, но может превышать 1000 мг. Внутримышечное введение препарата продолжают, постепенно снижая разовую дозу до 25 – 50 мг и увеличивая интервалы между инъекциями до 2 – 4 раз в сутки в течение 5 – 7 дней. Введение гидрокортизона следует сочетать с внутримышечными инъекциями ДОКСА по 5 мг (1 мл) 0,5% раствора 1 – 2 раза в сутки. Проводят борьбу с обезвоживанием и шоком: объем вводимой жидкости за сутки составляет 2,5 – 3,5 л. Вводят растворы натрия хлорида, глюкозы, полиглюкин в дозе 400 мл или плазму. При неукротимой рвоте внутривенно – 5 – 10 мл 10% раствора натрия хлорида. При явлениях отека мозга переливают маннитол, назначают мочегонные препараты. По показаниям проводится антибактериальная терапия.
Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз развивается быстро, в течение нескольких часов, реже – постепенно, в течение нескольких дней. Развивается при оперативном лечении токсического зоба без предварительного достижения эутиреоидного состояния. При недиагностированном токсическом зобе или недостаточности его лечения, тиреотоксический криз могут провоцировать интеркуррентные инфекции, интоксикации, различные хирургические вмешательства, недостаточное обезболивание во время операции, резкая отмена антитиреоидных препаратов.
Клиническая картина. Сопровождается бурным обострением клинических симптомов диффузного токсического зоба: появляются тошнота, неукротимая рвота, профузный понос, профузное потоотделение, что приводит к обезвоживанию организма больного. Возникает чувство страха смерти, мышечная адинамия. При осмотре: лицо маскообразное, резко гиперемировано, широкое раскрытие глазных щелей, редкое мигание. Дыхание глубокое, частое, появляется удушье. Температура тела соответствует тяжести криза – от субфебрильной до 40° С и выше. Кожа горячая на ощупь, влажная. Резкая тахикардия до 200 в минуту, часто возникают аритмия (пароксизмальная форма мерцательной аритмии, экстрасистолия), острая сердечная недостаточность вплоть до отека легких. АД соответствует тяжести криза и может, как повышаться за счет систолического (с высоким пульсовым давлением), так и понижаться. При дальнейшем развитии криза возникает психическое и двигательное возбуждение, вплоть до острого психоза. Затем наступает резкая мышечная слабость. Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60%.
Лечение проводят большими дозами глюкокортикоидов (внутривенно и внутримышечно). Суточная доза гидрокортизона может достигать 800 – 1000 мг/сут. Начинать лечение следует с капельного введения водорастворимых форм гидрокортизона (100 – 200 мг) с электролитами, изотоническим раствором натрия хлорида, панангином. Допустимо введение 2 – 6 л жидкости в сутки (в зависимости от выраженности обезвоживания и степени снижения АД). Помимо глюкокортикоидов, внутримышечно вводят минералокортикоиды (по 10– 15 мг/сут под контролем АД и диуреза). Для более быстрой блокады функции щитовидной железы внутрь (через желудочный зонд или перорально) вводят мерказолил в дозе 100– 200 мг/сут. При стабилизации АД можно начинать применение β-блокаторов. Суточная доза анаприлина составляет обычно 80– 120 мг. Для снижения температуры тела применяют жаропонижающие средства, во избежание вторичной инфекции – антибиотики. В настоящее время на I стадии криза (в первые 48 ч) с успехом проводят субтотальную тиреоидэктомию.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Первичная реакция на облучение
Первичная реакция на облучение является начальным периодом острой болезни и возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе 1 Гр и более. Это неотложное состояние является следствием
повреждения макромолекул (изменения функционирования рецепторного аппарата, уровня гормонов и нейромедиаторов), влияния продуктов радиолиза воды на биологические мембраны и высвобождения эндотоксинов. Проявления первичной реакции на облучение заключается в появлении тошноты, рвоты, слабости, коллапса, диареи и неврологических расстройствах, приводящих к снижению или полной утрате боеспособности или трудоспособности пораженных.
Лечение
1. Противорвотные.
1) Таблетированные (для профилактики). Диметпрамид (0,02), менее эффективными противорвотными препаратами являются этаперазин (0,006), аэрон, аминазин (0,25), латран (0,004) 2 таблетки за 1 ч или сразу после лучевого воздействия, сохраняющий свою эффективность при облучении в дозах до 20 Гр на протяжении 5-6 ч.
2) Парентеральные (для купирования). Диметпрамид (2% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 1 мл), атропин (0,1% раствор 1 мл). Введение этих средств сочетается с применением антигистаминных препаратов (димедрол (1% раствор 1 мл), пипольфен (2,5% раствор 1 мл)).
2. При заражении открытых участков кожных покровов и обмундирования свыше допустимых уровней после выхода из зоны радиоактивного заражения производится частичная санитарная обработка.
3. При опасности дальнейшего облучения (пребывание на радиоактивно зараженной местности) принимают радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно) или радиопротектор экстренного действия индралин (3 таблетки).
4. Регидротация, детоксикация. Солевые растворы 500-800 мл (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, лактосоль и др.) до трех раз в сутки. Используются также препараты на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман) по 500-1000 мл. Более эффективными средствами дезинтоксикации являются методы экстракорпоральной гемокоррекции, в частности экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.
5. При обильной рвоте для профилактики гипохлоремии, гипонатриемии вводится внутривенно 30-50 мл 10% раствора натрия хлорида.
6. Сердечно-сосудистые средства. При падении артериального давления используют кордиамин (50% раствора 1-2 мл подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора подкожно); при острой сердечно-сосудистой недостаточности - норадреналин (1-2 мл 0,1% раствора в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно), строфантин (0,5-1,0 мл 0,05% раствора) внутривенно с 20 мл 40% раствора глю
козы. При развитии шока – 90-120 мг преднизалона внутривенно до 2 – 3 раз в сутки.
7. При отёке мозга. Мочегонные средства (внутривенное введение 15% раствора маннита (из расчета 0,5– 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела), лазикс по 20 мг внутримышечно до 4-5 раз в сутки), глюкоза (6 мл 40% раствора), магнезии сульфат (25% раствора 10-20 мл) внутривенно медленно и натрия хлорид (250 мл 10% раствора) внутривенно.
8. При психомоторном возбуждении и реакции страха – прием внутрь 1-2 таблеток феназепама 0,001 или введение диазепама 0,5% раствора 2 мл внутримышечно.
9. В качестве стимуляторов неспецифической резистентности организма и гранулоцитопоэза применяют вакцины, липополисахариды (продигиозан), нуклеозиды (деринат). Механизм их противолучевого действия окончательно не установлен.
10. Профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На протяжении первых 2-3 сут. после облучения ингибиторы протеаз (контрикал, пантрипин парентерально в обычных дозах) и гепарин по 10000 ЕД 3 раза в сутки.
11. Антиоксиданты. Токоферола ацетат по 0,4 2 раза в день.
12. Госпитализация. В условиях мирного времени, при наличии незначительного количества пораженных, госпитализации сразу после поражения подлежат лица, облученные в дозе свыше 1 Гр. В военное время при массовом потоке пораженных немедленной госпитализации подлежат пострадавшие с острой лучевой болезнью II—IV степени, а также с кишечной, сосудисто-токсемической и церебральной формами заболевания.