ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ ПО БИЛЕТАМ КОС
ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах».
МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
по специальности « Сестринское дело» (базовый уровень).
Квалификация: медицинская сестра/ медицинский брат.
Билет №1
1. Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема: кашель с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.
Для сбора мокроты с гигиенической целью.
2. Создание пациенту удобного положения в постели (постуральный дренаж).
Для облегчения дыхания и лучшего отхождения мокроты.
3. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
Для активного участия пациента в процессе выздоровления.
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.
Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты.
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений.
Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани.
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты.
Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов.
Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма.
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
Эталон ответа
1.Нарушены потребности:
- быть здоровым,
- спать,
- дышать,
- есть.
Проблемы пациента:
А. Настоящие: температура тела 39,3°С, нарушены сон, аппетит, отмечаются проливные поты, выражена ригидность затылочных мышц, одышка, мучительный приступообразный кашель.
Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.
В. Приоритетная проблема: мучительный кашель.
2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, повышение аппетита, улучшить сон.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.
План:
1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
2. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной для улучшения кровообращения.
3. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.
4. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.
Билет №2
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
- одышка;
- лихорадка;
- нарушение сна;
- беспокойство за исход лечения;
Потенциальные:
- эмпиема плевры;
- сепсис;
- легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема: одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7-й день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии.
Для купирования гипоксии.
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.
Для снятия страха перед процедурой.
3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции.
Для уточнения диагноза и лечения.
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты.
Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.
Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма.
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики.
Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.
Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.
Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации.
Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.
Для повышения защитных сил организма.
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента.
Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие:
- снижение аппетита;
- снижение массы тела;
- страх перед предстоящей операцией.
Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.
Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.
| План | Мотивация |
| 1. Медсестра проведет беседу с пациентом с целью устранения страха и беспокойства. | Оказание моральной поддержки. |
| 2. Медсестра познакомит пациента с больным, перенесшим аналогичную операцию. | Оказание моральной поддержки. |
| 3. По назначению врача обеспечит прием пациентом снотворного препарата. | Для улучшения сна. |
| 4. Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки. Вечером накануне операции: - последний прием пищи не позже 18 час. (легкий ужин); - операция производится натощак – утром прием пищи противопоказан; - душ и смена постельного и нательного белья; - в 20час. – промывание желудка (по назначению врача); - в 22 00 очистительная клизма. Утром в день операции: - в 7 00 измерение температуры; - наложить повязки эластичным бинтом на нижние конечности; - за 1 час до операции отсосать желудочное содержимое (по назначению врача); - опорожнить мочевой пузырь; - побрить операционное поле; - за 30мин. до операции провести премедикацию; - отвезти пациента на каталке в операционную. |
Билет №3
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
- боли в эпигастрии;
- отрыжка;
- запор;
- метеоризм;
- плохой сон;
- общая слабость.
Потенциальные:
- риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).
Приоритетная проблема пациента: боль в эпигастральной области.
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.
Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.
Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.
Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.
Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.
Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.
Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).
Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).
Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.
Эталон ответа
1. Нарушены потребности:
- быть здоровым,
- быть чистым,
- дышать,
- есть.
Проблемы пациента:
А. Настоящие:.слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам.
Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.
В. Приоритетная проблема:. слабость, снижение работоспособности.
2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.
План:
1. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
2. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.
3. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.
Билет №4
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.
Потенциальные: кровотечения, пенетрация, перфорация.
Приоритетная: проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью.
Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Обеспечить удобное положение в постели.
Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.
2. Контролировать постельный режим.
Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
3. Диета №1а, 1б, 1.
Исключить соленое, острое, жареное, частое дробное питание малыми порциями.
Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.
4. Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента.
Для эффективного лечения.
5. Беседа с пациентом о приеме и побочных эффектах антацидных препаратов.
Для предотвращения побочных эффектов при приеме антацидов.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.
Студент обучает пациента правилам подготовки к ФГДС.
Студент демонстрирует технику постановки очистительной клизмы.
Эталон ответа
1. Нарушены потребности:
- быть здоровой,
- быть чистым,
- дышать,
- есть.
Проблемы пациента:
А. Настоящие:. быстрая утомляемость, общая слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита
Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.
В. Приоритетная проблема:. быстрая утомляемость, общая слабость, потливость.
2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.
План:
5. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.
7. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.
Билет №5
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
- тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии.
Приоритетной проблемой является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение дизурии к концу недели.
Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
План
Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя.
Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое).
Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)
Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание).
Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка).
Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом.
Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута.
Эталон ответа
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- боль и уплотнение в подмышечной области;
- дефицит самоухода.
Потенциальные: риск абсцедирования.
Приоритетная – боль и уплотнение в подмышечной области.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль, не произойдет абсцедирование.
| План | мотивация |
| 1. Медсестра обеспечит туалет кожи подмышечной области – обработает 960 спиртом. | Профилактика инфицирования окружающей кожи. |
| 2. По назначению врача медсестра поставит согревающий компресс. | Для рассасывания инфильтрата. |
| 3. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача). | Проведение противовоспалительного лечения. |
| 4. Медсестра осуществит контроль за температурой тела, пульсом, общим состоянием. | Оценка эффективности лечения. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
Оснащение: бинт шириной 10 см, булавка.
Последовательность действий
1. Закрепляющий циркулярный тур провести вокруг верхней трети его, начиная с внутренней поверхности и ведя его наружу.
2. По наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо.
3. Далее по спине через здоровую подмышечную впадину на переднюю поверхность грудной клетки.
4. Затем бинт перевести на плечо и, перекрещивая ранее наложенный тур, сделать петлю вокруг плеча с внутренней стороны.
5. Снова после перехлеста в области плечевого сустава накинуть бинт на предыдущий тур, закрывая его на 2/3 ширины, и полностью повторить его ход, идя в подмышечную впадину на здоровой стороне.
6. Повторять туры бинта до тех пор, пока не закроют весь плечевой сустав и надплечье.
7. Закрепить конец бинта на груди булавкой.
Билет №6
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие:
- снижение работоспособности;
- апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям);
- сонливость;
- увеличение массы тела;
- утомляемость.
Потенциальные: риск возникновения миокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти.
Приоритетная: апатия (потеря интереса к окружающему).
Цель: повысить интерес к окружающему после курса лечения.
План
Мотивация
1. Создать лечебно-охранительный режим.
Для создания психического и эмоционального покоя.
2. Провести беседу с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечения и ухода.
Для профилактики прогрессирования заболевания.
3. Организовать досуг пациентки
Для поднятия эмоционального тонуса.
4. Контролировать физиологические отправления
Для улучшения функции кишечника профилактики запора
5. Регулярно измерять АД, подсчитывать пульс, ЧДД, взвешивать пациентку
Для осуществления контроля за эффективностью лечения
6. Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за кожей, волосами
Для профилактики заболеваний кожи облысения пациентки
7. Регулярно выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута.
Эталон ответа
1.Нарушены потребности:
- быть здоровым,
- быть чистым,
- дышать,
- есть.
Проблемы пациента:
А. Настоящие:быстрая утомляемость при обычной физической нагрузке, потливость, слабость, недомогание, повышенная температура тела (37,2-37,5°С), умеренная одышка, сухой кашель.
Б. Потенциальные: ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием дыхательной недостаточности, интоксикацией организма.
В. Приоритетная проблема:. одышка, повышение температуры тела.
2. Краткосрочная цель: уменьшение кашля, снижение температуры, улучшение общего состояния.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалобы к моменту выписки.
План:
8. Обучение пациента правильному поведению при кашле.
9. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания помещения для улучшения аэрации легких.
10. Наблюдение за пациентом: измерение температуры тела, ЧД, АД, пульса.
Билет №7
Эталон ответа
Проблемы пациента
Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;
Потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушения функции нервной системы;
Приоритетная проблема: сердцебиение.
Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом.
Для исключения физических и эмоциональных перегрузок.
2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.
Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий.
3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание.
Для восполнения энергетических затрат, так как у пациентки высокий основной обмен.
4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать.
Для ранней диагностики тиреотоксического криза.
5. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания.
Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении.
Оценка: цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.
Эталон ответа
Настоящие проблемы пациента:
- боль пульсирующего характера в области послеоперационной раны;
- повышение температуры тела.
Приоритетная проблема – пульсирующая боль в области послеоперационной раны.
Цель краткосрочная – у пациента уменьшится боль.
| План | Мотивация |
| 1. Медсестра вызовет врача. | Для получения назначений. |
| 2. Медсестра по назначению врача доставит пациента в перевязочную для снятия швов. | Обеспечение оттока гноя из раны. |
| 3. Медсестра по назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапии. | Проведение противовоспалительного лечения. |
| 4. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, температурой, ЧДД. | Контроль за общим состоянием. |
| 5. Медсестра обеспечит контроль за наклейкой. | Для своевременной смены ее при промокании гноем. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма: