1. На рану или линию шва наложить стерильную салфетку или турунду.
2. Нанести клеол палочкой с ватой, отступая на 1-1,5 см от салфетки.
3. Клеолу дать подсохнуть.
4. На участок, смазанный клеолом, наложить салфетку в натянутом состоянии.
5. Салфетку плотно прижать к клеолу сухим шариком.
6. Края салфетки, оставшиеся не приклеенными, подрезать ножницами.
Билет №14
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
- не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;
- не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
- пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;
- предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;
- риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);
- риск развития атонических запоров.
Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.
Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.
План
Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима.
Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.
Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.
Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента.
Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня.
Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.
Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/сбудет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.
Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния
Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, ее настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.
Эталон ответа
1. Проблема пациента в высоком риске развития клинической формы туберкулезной инфекции.
2. Медицинская сестра должна направить ребенка на консультацию к фтизиатру. Пациент нуждается в обследовании на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, бактериоскопия мокроты).
Билет №15
Эталон ответа
Настоящие проблемы:
- нарушение самообслуживания;
- нарушение питания;
- нарушение сна и отдыха;
- дефицит информации.
Потенциальные проблемы:
- риск падения;
- риск развития ХПН;
- риск поражения других суставов, органов и систем.
Приоритетная проблема: нарушение питания.
Цель: пациент будет получать достаточное количество пищи и жидкости согласованных с врачом пределах.
План
Мотивация
1. Провести беседу о заболевании, о необходимости соблюдать диету, о лечении.
Адаптировать пациента к заболеванию.
2. Диета – стол № 7. Соль ограничить до 5 гр/сут, жидкость – по диурезу.
Подобрать блюда по вкусу пациента в рамках диеты.
Включить в рацион питания закрепляющие продукты (черника, черемуха), настои, отвары.
Уменьшить нагрузку на почки.
Улучшить аппетит, обеспечить необходимыми питательными веществами.
Нормализовать стул.
Оценка: пациент получает достаточное количество пищи и жидкости, в соответствии с диетой № 7. Цель достигнута.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
Настоящие:
- боль в области перелома;
- дефицит подвижности;
- дефицит самоухода.
Потенциальные:
- риск развития воспаления в области проведения спиц;
- риск развития пролежней в области крестца и пяточного бугра.
Приоритетная – боль в области перелома, риск развития воспаления в области проведения спиц.
Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; воспаление в области проведения спиц не возникнет.
| План | Мотивация |
| 1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат. | Уменьшение боли в области перелома. |
| 2. Научит пациентку пользоваться шиной Брауна. | Для создания удобного положения в постели. |
| 3. Обеспечит контроль за состоянием кожи в области проведения спиц. | Для предупреждения инфицирования. |
| 4. Ежедневно 5-8 раз в день будет проводить обработку кожи в области проведения спиц йодонатом, смену или орошение салфеток – «штанишек» спиртом 960. | Для предупреждения инфицирования. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
«Транспортная иммобилизация при переломе бедра»
1. Подготовка и моделирование:
а) подготовить три шины Крамера на заднюю, внутреннюю и боковую поверхности руки, обложить их ватно-марлевыми матрасиками или обернуть ватой и бинтами;
б) отмоделировать заднюю шину: на размер стопы согнуть под углом 90°, отмерить длину голени и на этой отметке в подколенной области создать угол 165-170°, повторять рельеф пятки, икроножной мышцы и ягодичной области;
в) изогнуть ее в виде продольного желоба;
г) окончательно подогнать шину, примеряя по здоровой конечности;
д) отмоделировать внутреннюю шину: отложить длину от промежности до края стопы, на ширину стопы изогнуть П-образно с переходом на боковую поверхность для наружной поверхности;
е) подогнать наружную шину: повторить рельеф латеральной поверхности конечности, начиная от подмышечной впадины.
2. Укладывание на конечность и фиксация шин:
а) осторожно уложить поврежденную конечность на заднюю шину;
б) сразу же прибинтовать ее в области стопы и голеностопного сустава;
в) внутреннюю шину поместить по внутренней поверхности, через стопу на наружную поверхность;
г) третью шину уложить по наружной поверхности, уперев проксимальный ее конец в подмышечную область, а дистальный связать бинтом со второй шиной;
д) места костных выступов дополнительно выложить ватой;
е) конструкцию из трех шин прибинтовать на всем протяжении к поврежденной конечности к туловищу, начав с голеностопного сустава спиралевидной повязкой, в области тазобедренного сустава шину фиксировать колосовидной повязкой. В поясничной области наружную боковую шину дополнительно закрепить поясным ремнем.
Билет №16
Эталон ответа
Настоящие проблемы:
- дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом;
- дефицит знаний о своем заболевании.
Потенциальные проблемы:
- риск присоединения восходящей генитальной инфекции;.
- риск развития ХПН;
- риск аллергической реакции.
Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.
Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.
План
Мотивация
1. Режим постельный, положение в постели, преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу.
Создать оптимальные условия для работы почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром.
2. Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.
Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия.
Борьба с дисбактериозом.
3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря.
Создание комфортных условий.
Профилактика инфекций.
4. Регулярно проводить гигиенические мероприятия.
Профилактика урогенитальной инфекции.
5. Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.
Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу.
6. Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения.
Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления.
7. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула.
Контроль динамики состояния.
Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута.
Эталон ответа
1. Нарушены потребности в еде, сне, дыхании, поддержании нормальной температуры тела.
2. Проблемы пациентки: общая слабость, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, снижение работоспособности, потливость.
| Действия среднего медицинского персонала | Мотивация |
| Средний медицинский персонал проводит с пациентом беседу о факторах риска, симптомах заболевания, необходимости обследоваться и длительного лечения | Для обеспечения права пациента на информацию, осознанного участия пациента в лечебно- диагностических процедурах |
| Обеспечить пациенту физический, психологический и речевой покой | Для уменьшения притока крови к органам грудной клетки |
| Исключить назначение тепловых процедур | Для профилактики легочного кровотечения |
| Подавать пациентке охлажденную пищу и жидкость | Для уменьшения кровохарканья |
| Обеспечить пациентку карманной плевательницей и обучить дисциплине кашля | Для профилактики распространения инфекции |
| Контролировать характер и количество выделяемой мокроты | Для контроля над динамикой заболевания |
| Обеспечить парентеральное введение кровоостанавливающих средств по назначению врача | Для прекращения кровохарканья |
| Проведение беседы с пациенткой о вреде курения и злоупотребления алкоголем. Посоветовать другие способы релаксации | Для исключения токсического действия на организм пациентки алкоголя, табака как факторов, способствующих прогрессирова-нию туберкулеза |
| Действия среднего медицинского персонала | Мотивация |
| Регулярно контролировать температуру, пульс, артериальное давление, массу тела пациентки | Для контроля динамики состояния и раннего выявления осложнений в случае их возникновения |
| Провести беседу с пациенткой и членами ее семьи о мерах профилактики туберкулеза | Для снижения риска заболевания туберкулезом членов семьи пациентки |
| Выполнять назначения врача | Для эффективного лечения |
Билет №17
Эталон ответа
1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке.
2. Алгоритм действий м/с:
а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;
в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;
г) обильное питье с целью дезинтоксикации;
д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;
ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;
з) выполнить назначения врача.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль;
- малое количество мочи.
Потенциальные:
- риск развития сепсиса;
- риск развития острой почечной недостаточности.
Приоритетные - боли, олигурия.
Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.
| План | Мотивация |
| 1. По назначению врача введение обезболивающих препаратов. | Для уменьшения боли. |
| 2. По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря. | Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения. |
| 3. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии. | Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза. |
| 4. Обеспечит подачу увлажненного кислорода. | Для облегчения дыхания. |
| 5. Обеспечит пациента теплым питьем. | Борьба с обезвоживанием. |
| 6. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача). | Профилактика инфицирования. |
| 7. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела. | Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
Оснащение: бинт шириной 20 см., ножницы.
Последовательность действия:
1. Уложить пациента на спину, успокоить, объяснить пациенту ход манипуляции
2. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта в правую. Бинтовать слева направо
3. Сделать закрепляющий тур вокруг живота и спины ниже ранения (пациента попросить согнуть ноги в коленях и при бинтовании приподнять таз)
4. Забинтовать рану спиральными восходящим типом бинтования
5. Бинтовать от нижней части живота к грудной клетке со смещением 2/3 предыдущего тура
6. Закрепить конец бинта.
Билет №18
Эталон ответа
1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.
2. Алгоритм действий м/с:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;
в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;
г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,
д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача)
е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;
ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;
и) выполнить назначения врача.
Эталон ответа
1. Уролог, фтизиатр.
2. Обший анализ крови, мочи, бактериологический анализ мочи, реакция Манту, обзорная рентгенография почек, внутривенная уро- графия, УЗИ почек.
3. Когда и какую форму туберкулеза легких перенес, где лечилась.
4. Больные с остаточными изменениями туберкулеза в легких
Билет №19
Эталон ответа
1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
- рвота “кофейной гущей”;
- резкая слабость;
- кожные покровы бледные, влажные;
- снижение АД, тахикардия;
- обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.
2. Алгоритм действий медсестры:
а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).
б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.
г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.
е) Приготовить кровоостанавливающие средства:
- 5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие:
- боль в области послеоперационной раны;
- жажда;
- сухость во рту.
Потенциальные:
- риск кровотечения из послеоперационной раны;
- риск развития пролежней.
Приоритетная – боль в области послеоперационной раны.
Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.
| План | Мотивация |
| 1. Медсестра уложит пациентку на 2 часа на спину без подушки, голову повернет набок. | Для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс. |
| 2. Положит холод (пузырь со льдом) на область операции. | Профилактика кровотечения, уменьшение боли. |
| 3. Удлинит дренаж стерильной трубкой, опустит в стерильный флакон, подвешенный к кровати, снимет зажим. | Для контроля за отделяемым по дренажу (количеством, цветом). |
| 4. Смочит губы пациентки водой или даст прополоскать рот. | Для уменьшения чувства жажды. |
| 5. Обеспечит динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, наклейкой. | Контроль за общим состоянием и предупреждение возможных осложнений. |
2.Манипуляция выполняется согласно алгоритма:
Оснащение: лейкопластырь, стерильные салфетки, спирт, йодопирон, перчатки, бритвенный станок.