(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П.2 | Место для фотографии 1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
| Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением | признана носителем русского |
| языка - решение (уведомление) №НЯ/2015-000, выдано УФМС России по городу Москве 18 мая | |
| 2015 года. Имею вид на жительство в Российской Федерации 82 №0000000, выдан 14 февраля 2017 | |
| года УФМС-508, действителен по 14 февраля 2022 года |
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4 | не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | нет |
Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Бобер Елена, |
| (в случае изменения фамилии, | |
| урожденная Бобер Елена Сергеевна, фамилию, имя, отчество не меняла | |
| имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), | |
| причину и дату изменения) |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 04 июня 1986 года, город Жданов (сейчас Мариуполь), |
| Ильичевский район, поселок Приморское (сейчас Сартана), Донецкая область, Украинская ССР |
| 3. Пол | женский |
| (мужской, женский) |
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
| гражданство Украины, на основании постоянного проживания |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в
| иностранном государстве | не имею |
| (если да, то указать наименование | |
| иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан) |
| 6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации | |
| состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство о | |
| (если да, то основание и дата) рождении VI-HO №000000, выдано 26 июня 1986 года Приморским Поселковым советом народных | |
| депутатов города Жданова, Донецкой области, Украинской ССР. В гражданстве Российской | |
| Федерации не состояла. | |
| его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения) |
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или
| о восстановлении в гражданстве Российской Федерации | не обращалась |
| (если да, то когда и в какой орган, | |
| какое было принято решение) |
| 8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства5 | нотариально | |
| заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 77 АВ 5242826 от 20 сентября 2017 года, | ||
| отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации | ||
| (документ, подтверждающий указанные сведения) | ||
| в городе Москве. Квитанция почтового отправления РПО №143005515014787 от 23 сентября 2017 | ||
| года | ||
| 9. Национальность | русская | |
| (указывается по желанию) | ||
| 10. Вероисповедание | православная |
| (указывается по желанию) |
| 11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки |
| высшее образование, окончила Международный Славянский университет по специальности |
| (наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной |
| «Международные экономические отношения» диплом ХА №00000000, выдан 20 июля 2008 года, |
| организации выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) в городе Харьков, Украина |
| 12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) | не имею | ||
| (номер диплома, | |||
| дата и место выдачи) | |||
| 13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака III-ИК №000000, выдано | ||
| (женат (холост), замужем (незамужняя), | |||
| 15 августа 2015 года, Одинцовское управление ЗАГС Главного управления ЗАГС Московской | |||
| области | |||
| разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | «------------«Алексей Викторович | 04 июня 1900 года, Туркменская ССР, Ашхабадская область, Серажский район, поселок Сераж | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица _________, дом 00, корпус 0,квартира 00 | Общество с ограниченной ответственностью «---------------------», Российская Федерация, город Москва |
| Отец | «------------«Сергей Людвигович | 17 сентября 1900 года, Казахская ССР, Кустанайская область, Карасуский район, поселок Н.Павловка, | Украина | Украина, Донецкая область, город Мариуполь, поселок ________, улица ______, дом 00А | Общество с ограниченной ответственностью «____________-____________», Украина, Донецкая область, город Мариуполь |
| Мать | «------------«Татьяна Георгиевна | 03 мая 1900 года, Украинская ССР, Донецкая область, Новоазовский район, поселок Калиновка | Украина | Украина, Донец-кая область, город Мариуполь, посе-лок ________, улица ______, дом 00А | Не работает |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 10.2012 | 03.2013 | Экономист финансового отдела Публичного Акционерного Общества «___________________» | Украина, город Мариуполь, Донецкая область, улица «___________, дом 0 |
| 04.2013 | по настоящее время | Специалист в Отделе по работе с финансово-кредитными учреждениями Финансового департамента Общество с ограниченной ответственностью «________________» | Российская Федерация, город Москва, проспект «--------------«, дом 00, корпус 0, помещение 00 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
| проживания на территории Российской Федерации)7 | доход по основному месту работы |
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением[8]
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 000 000 рублей 00 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),ОК
029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением9
| (период осуществления предпринимательской деятельности, наименование |
| вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, |
| и его код ОКВЭД) |
В период
с 1 января
по 31 декабря
 г.
| В период
с 1 января
по 31 декабря
г.
| В период
с 1 января
по 31 декабря
г.
| |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне Взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридичекого лица, в которое
| вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10 | |
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК
| 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11 |
| (наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, |
| период осуществления, соответствующий периоду инвестирования) |
По состоянию на
  “ “. г.
либо в период
с 1 января
по 31 декабря
 г.
| По состоянию на
“ “. г.
либо в период
с 1 января
по 31 декабря
г.
| По состоянию на
“ “. г.
либо в период
с 1 января
по 31 декабря
г.
| |
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)
(наименование
юридического лица)
| |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)
(наименование
юридического лица)
| |||
| Сумма уплаченных
(наименование
юридического лица)
налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)
|
| 21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | ИНН 000000000000 |
| свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе серия 77 № 016668102, | |
| выдано 08 августа 2014 года в Инспекции Федеральной налоговой службы № 23 по городу Москве | |
| 22. Владеете ли русским языком | владею, решение (уведомление) №НЯ/2015-000 о признании |
| (документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи) | |
| иностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского языка, выдано УФМС | |
| России по городу Москве 18 мая 2015 года |
| 23. Отношение к воинской обязанности | невоеннообязанная, не призвана |
| (военнообязанный или | |
| невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную | |
| гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления) |
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным
| документом с отметкой о регистрации по месту жительства[12] | постоянно проживаю с |
| (с какого времени, в том числе | |
| 11 апреля 2017 года по виду на жительство в Российской Федерации 82 №0000000, выданному | |
| непрерывно, вид документа, подтверждающего | |
| 14 февраля 2017 года УФМС-508, действителен по 14 февраля 2022 года | |
| указанные сведения, его номер, кем и когда выдан) | |
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| В период постоянного проживания за пределы Российской Федерации не выезжала | ||||||
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
| (сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) |
| в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении |
| (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением) |
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
| проживающих за рубежом) | не имею |
| (вид документа, его номер, | |
| кем и когда выдан) |
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,
| предшествовавших дате обращения с заявлением | не выдворялась |
| (если да, то указать причину выдворения, | |
| номер и дату постановления о выдворении, решение суда) |
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в
| правоохранительных органах иностранного государства | не состою, не состояла |
| (если да, то указать, где, в какой период, | |
| последнюю должность, звание, чин) |
| 29. Привлекались ли к уголовной ответственности14 | не привлекалась |
| (если да, то указать, | |
| где, когда, по каким статьям уголовного законодательства | |
| соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания | |
| с приложением копии приговора) |
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного
| государства за совершение преступления | нет, не преследуюсь |
| (если да, то где, когда, по каким статьям уголовного | |
| законодательства соответствующего государства) |
| 31. Адрес места жительства, телефон | 100000, Российская Федерация, город Москва, улица |
| «----------------«, дом 00, корпус 0, квартира 00, телефон +7 (925) 000 000 0 |
| 32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон15 | |
| 33. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ЕР 000000, выдан 22 октября 2012 года, орган | |
| (при наличии указать вид | ||
| выдачи 1435, действителен до 22 октября 2022 года. Вид на жительство в Российской Федерации | ||
| документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа | ||
| №0000000, выдан 14 февраля 2017 УФМС-508, действителен по 14 февраля 2022 года | ||
| в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен) | ||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы | нотариально заверенная | |
| копия паспорта с переводом; копия вид на жительство иностранного гражданина; решение | ||
| (уведомление) о признании иностранного гражданина носителем русского языка; нотариально | ||
| заверенная копия заявление об отказе от гражданства Украины; квитанция заказного почтового | ||
| отправления в Консульский отдел Посольства Украины в Российской Федерации; квитанция об | ||
| оплате госпошлины; справка 2-НДФЛ; | ||
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 418 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 16 | |||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | |||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел | |||||||||||
| Российской Федерации, принявшего документы) | |||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | ||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | ||||||||||
| (дата) | (статья, | ||||||||||
| часть, пункт) | |||||||||||
| Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | |||||||||||
| Начальник | |||||||||||
| (наименование территориального органа | |||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
| М.П.17 | |||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 18 | |||||||||||
| (серия и номер документа, | |||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи
14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».