Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Лечебный факультет.
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Средний балл за 9 семестр: | |
Средний балл за 10 семестр: | |
Оценка за историю болезни: | |
Оценка за тесты: | |
Итоговая оценка: |
Группа № 59, 5 курс, ЛФ.
Студент: Мовсесян Микаэл Артурович.
Преподаватель: Троицкий В. И.
Москва, 2017.
Паспортная часть.
ФИО: ХХХ.
Пол: Женский.
Возраст: 19 лет.
Место жительства: город Москва.
Место работы: Студентка МФЮА.
Дата поступления: 31.05.17.
Дата курации: 05.06.17.
День болезни: 6-ой день.
Основной диагноз:
Бактериальное пищевое отравление неясной этиологии, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, обезвоживание I степени.
Сопутствующие заболевания:
Сопутствующие заболевания отсутствуют.
Жалобы на момент поступления (31.05.17):
Пациентка жалуется на боли, ноющего характера, в эпигастральной и параумбиликальной области. Рвоту, приносящую кратковременное облегчение (до 3-ех раз в сутки). Обильный и водянистый стул (до 5-ти раз в сутки).
Жалобы на момент курации (05.06.17.):
На 6-ой день болезни пациентка жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):
Пациентка считает себя больной с вечера 31 мая 2017 года. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38-39˚ С, головной боли и озноба. Через непродолжительный срок времени, около 2-ух часов, появилась тошнота, затем многократная рвота, около 3-ех раз в сутки, приносящая кратковременное облегчение. В это же время появилась боль в эпигастральной и параумбиликальной области, ноющего характера, и обильный, водянистый стул до 5-ти раз в сутки, без примесей слизи и крови. Температура, на протяжении 2-ух дней, оставалась на уровне 38-39˚С. На третий день заболевания появилась жажда.
Ввиду нарастающей тошноты, рвоты, боли в животе и жидкого стула, пациентка, опасаясь за благополучие своего здоровья, обратилась за медицинской помощью в СМП и 3-его июня 2017 года была госпитализирована в Инфекционную клиническую больницу № 2.
Занималась самолечением – принимала но-шпу.
За время нахождения в стационаре, на фоне проводимой стандартной терапии, состояние пациентки улучшилось.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родилась в срок, в 1998 году. Росла и развивалась без особенностей. Старший ребенок в семье. В школу пошла в 6 лет, учеба трудностей не вызывала. Наследственность не отягощена.
Семейный анамнез:
Не замужем. Проживает с родителями и младшим братом.
Эпидемиологический анамнез:
Живет в изолированной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией. Возникновение заболевания ни с чем не связывает. Питается дома приготовленной дома пищей. В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду или бутилированную воду.
Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.
К декретированной группе не относится. За пределы Москвы и Московской области в последние 2 года не выезжала.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте переболела ветряной оспой.
ВИЧ-инфекцию, гепатит и венерические заболеваний отрицает.
Вредные привычки:
Пациентка отрицает курение табака, прием алкоголя и наркотических средств.
Гинекологический анамнез:
Менструальный цикл регулярный - 7 дней через 21 день.
Аллергологический анамнез:
У пациентки имеется аллергическая реакция, в виде отека языка, при приеме в пищу плодов ананаса. При соприкосновении с другими пищевыми и лекарственными веществами кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока не наблюдалось.
Данные объективного исследования (Status presents).
Настоящие состояние больной:
Состояние удовлетворительное;
Сознание:
Сознание ясное;
Положение:
Положение активное.
Температура тела:
37,0˚С;
Кожные покровы и видимые слизистые:
Кожные покровы бледной окраски с повышенной влажностью. Желтушности, рубцов, сыпи, шелушения, пролежней и сосудистых звездочек не наблюдается. Эластичность кожи не изменена.Ногти нормальной формы. Цианоза губ нет.Язык сухой, густо обложен белым налетом;
Подкожная жировая клетчатка:
Слабо развита;
Лимфатическая система:
Лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют;
Костно-мышечная система:
Изменений нет. Мышцы безболезненны;
Суставы:
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Система дыхания.
Жалобы:
На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы дыхания, не предъявлялось.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый и тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. ЧДД в минуту = 20.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка не деформирована. Форма грудной клетки – коническая.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Межреберные промежутки не увеличены. Голосовое дрожание в норме, неизменное с обеих сторон.
Перкуссия:
При перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. Без очаговых изменений.
Cправа | Cлева | ||||||
Верхняя граница | |||||||
Спереди (высота стояния в см. над ключицей) | 3 см | 3 см | |||||
Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка) | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | |||||
Ширина поля Кренига | 5 см | 5 см | |||||
Нижняя граница | |||||||
Окологрудинная линия | 5 межреберье | ||||||
Средне-ключичная линия | 6 межреберье | ---- | |||||
Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | |||||
Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | |||||
Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | |||||
Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | |||||
Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка ХI грудного позвонка | Уровень остистого отростка ХI грудного позвонка | |||||
Подвижность нижнего края | |||||||
На вдохе | На выдохе | Сумм. | На вдохе | На выдохе | Сумм. | ||
Средне-ключичная линия | 2 см | 2 см | 4 см | - | - | - | |
Средняя подмышечная линия | 3 см | 3 см | 6 см | 3 см | 3 см | 6 см | |
Лопаточная линия | 2 см | 2 см | 4 см | 2 см | 2 см | 4 см | |
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры и крепитации не отмечается. ЧДД 20 в минуту.
Система кровообращения.
Жалобы:
На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы кровообращения, не предъявлялось.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Пульс 65 ударов в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.
Артериальное давление: 110/75 мм рт.ст.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, не изменены. Патологических шумов нет.
Система пищеварения.
Жалобы:
На 6-ой день болезни пациентка жалоб не предъявляет.
Исследование органов пищеварения:
Губы бледно-розовые, сухие. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык нормальной формы и величины, сухой, обложен белым налетом. Миндалины розового цвета. Налета, гнойных пробок не выявлено. Глотка розовой окраски, слизистая гладкая, без патологических изменений.
Перкуссия живота:
При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук. Болезненности при перкуссии не выявлено.
Пальпация:
Живот пациентки обычной формы, мягкий и безболезненный. Передняя брюшная стенка свободно участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательны. Асцита нет. Послеоперационных рубцов нет.
а) Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
Живот мягкий, болезненный при пальпации около пупка и в левой подвздошной области. Выявляется урчание при пальпации в параумбиликальной зоне.
б) Методическая глубокая, скользящая пальпация по методу В. П. Образцова – Н. Д. Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется безболезненная кишка в виде плотного валика около 2х см в диаметре.
Слепая кишка: пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, безболезненная. диаметром 3 см, слегка урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 2 см.
Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируются.
Аускультация живота:
Кишечная перистальтика хорошо слышна.
Исследование печени:
Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Пальпация печени безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.
Размер печени по Курлову | ||
I размер (прямой) | II размер (прямой) | III размер (косой) |
10 см | 9 см | 8 см |
Исследование поджелудочной железы:
Не пальпируется. Болезненности при пальпации нет. Нет жажды и ощущения сухости во рту. Болезненность при пальпации в зонах Шофара, Губергрицкого-Скульского, в точках Дежардена, Губергрицкого отсутствует. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
Исследование селезёнки:
Жалоб в области левого подреберья нет. Селезёнка не пальпируется, область безболезненна.
Перкуссия по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии. Верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя граница - на уровне XI ребра, передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линии.
Размеры селезеночной тупости: Длинник = 11 см., поперечник = 4 см.
Система мочеотделения.
Жалобы:
На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы мочеотделения, не предъявлялось.
Исследование органов системы мочеотделения:
Болей в области поясницы не отмечается. Мочеиспускание нормальное. Болей в области мочевого пузыря не отмечается. При осмотре области почек гиперемии и припухлости не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система.
Жалобы:
На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.
Щитовидная железа:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Область щитовидной железы безболезненна. Наличия экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага), мелкого тремора пальцев вытянутых рук не выявлено.