Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируются.




Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Лечебный факультет.

 

 

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

 

 

Средний балл за 9 семестр:  
Средний балл за 10 семестр:  
Оценка за историю болезни:  
Оценка за тесты:  
Итоговая оценка:  

Группа № 59, 5 курс, ЛФ.

Студент: Мовсесян Микаэл Артурович.

Преподаватель: Троицкий В. И.

Москва, 2017.

Паспортная часть.

ФИО: ХХХ.

Пол: Женский.

Возраст: 19 лет.

Место жительства: город Москва.

Место работы: Студентка МФЮА.

Дата поступления: 31.05.17.

Дата курации: 05.06.17.

День болезни: 6-ой день.

 

Основной диагноз:

Бактериальное пищевое отравление неясной этиологии, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, обезвоживание I степени.

Сопутствующие заболевания:

Сопутствующие заболевания отсутствуют.

Жалобы на момент поступления (31.05.17):

Пациентка жалуется на боли, ноющего характера, в эпигастральной и параумбиликальной области. Рвоту, приносящую кратковременное облегчение (до 3-ех раз в сутки). Обильный и водянистый стул (до 5-ти раз в сутки).

 

Жалобы на момент курации (05.06.17.):

На 6-ой день болезни пациентка жалоб не предъявляет.

 

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):

Пациентка считает себя больной с вечера 31 мая 2017 года. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38-39˚ С, головной боли и озноба. Через непродолжительный срок времени, около 2-ух часов, появилась тошнота, затем многократная рвота, около 3-ех раз в сутки, приносящая кратковременное облегчение. В это же время появилась боль в эпигастральной и параумбиликальной области, ноющего характера, и обильный, водянистый стул до 5-ти раз в сутки, без примесей слизи и крови. Температура, на протяжении 2-ух дней, оставалась на уровне 38-39˚С. На третий день заболевания появилась жажда.

Ввиду нарастающей тошноты, рвоты, боли в животе и жидкого стула, пациентка, опасаясь за благополучие своего здоровья, обратилась за медицинской помощью в СМП и 3-его июня 2017 года была госпитализирована в Инфекционную клиническую больницу № 2.

Занималась самолечением – принимала но-шпу.

За время нахождения в стационаре, на фоне проводимой стандартной терапии, состояние пациентки улучшилось.

 

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родилась в срок, в 1998 году. Росла и развивалась без особенностей. Старший ребенок в семье. В школу пошла в 6 лет, учеба трудностей не вызывала. Наследственность не отягощена.

Семейный анамнез:

Не замужем. Проживает с родителями и младшим братом.

Эпидемиологический анамнез:

Живет в изолированной квартире с централизованным водоснабжением и канализацией. Возникновение заболевания ни с чем не связывает. Питается дома приготовленной дома пищей. В питьё больная употребляет кипяченую фильтрованную водопроводную воду или бутилированную воду.

Ранее подобных заболеваний в семье не было. Контакт с инфекционными больными отрицает.

К декретированной группе не относится. За пределы Москвы и Московской области в последние 2 года не выезжала.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте переболела ветряной оспой.

ВИЧ-инфекцию, гепатит и венерические заболеваний отрицает.

Вредные привычки:

Пациентка отрицает курение табака, прием алкоголя и наркотических средств.

Гинекологический анамнез:

Менструальный цикл регулярный - 7 дней через 21 день.

Аллергологический анамнез:

У пациентки имеется аллергическая реакция, в виде отека языка, при приеме в пищу плодов ананаса. При соприкосновении с другими пищевыми и лекарственными веществами кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока не наблюдалось.

Данные объективного исследования (Status presents).

Настоящие состояние больной:

Состояние удовлетворительное;

Сознание:

Сознание ясное;

Положение:

Положение активное.

Температура тела:

37,0˚С;

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожные покровы бледной окраски с повышенной влажностью. Желтушности, рубцов, сыпи, шелушения, пролежней и сосудистых звездочек не наблюдается. Эластичность кожи не изменена.Ногти нормальной формы. Цианоза губ нет.Язык сухой, густо обложен белым налетом;

Подкожная жировая клетчатка:

Слабо развита;

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют;

Костно-мышечная система:

Изменений нет. Мышцы безболезненны;

Суставы:

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.

Система дыхания.

Жалобы:

На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы дыхания, не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый и тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. ЧДД в минуту = 20.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка не деформирована. Форма грудной клетки – коническая.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Межреберные промежутки не увеличены. Голосовое дрожание в норме, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

При перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. Без очаговых изменений.

 

  Cправа Cлева
Верхняя граница
Спереди (высота стояния в см. над ключицей) 3 см 3 см
Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка) Уровень остистого отростка VII шейного позвонка Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина поля Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия 5 межреберье  
Средне-ключичная линия 6 межреберье ----
Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье
Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка ХI грудного позвонка Уровень остистого отростка ХI грудного позвонка
Подвижность нижнего края
  На вдохе На выдохе Сумм. На вдохе На выдохе Сумм.
Средне-ключичная линия 2 см 2 см 4 см - - -
Средняя подмышечная линия 3 см 3 см 6 см 3 см 3 см 6 см
Лопаточная линия 2 см 2 см 4 см 2 см 2 см 4 см
               

Аускультация легких:

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры и крепитации не отмечается. ЧДД 20 в минуту.

 

Система кровообращения.

Жалобы:

На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы кровообращения, не предъявлялось.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 65 ударов в минуту. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, полный, малый, среднего напряжения.

Артериальное давление: 110/75 мм рт.ст.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, не изменены. Патологических шумов нет.

 

Система пищеварения.

Жалобы:

На 6-ой день болезни пациентка жалоб не предъявляет.

Исследование органов пищеварения:

Губы бледно-розовые, сухие. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык нормальной формы и величины, сухой, обложен белым налетом. Миндалины розового цвета. Налета, гнойных пробок не выявлено. Глотка розовой окраски, слизистая гладкая, без патологических изменений.

Перкуссия живота:

При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук. Болезненности при перкуссии не выявлено.

Пальпация:

Живот пациентки обычной формы, мягкий и безболезненный. Передняя брюшная стенка свободно участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательны. Асцита нет. Послеоперационных рубцов нет.

а) Поверхностная ориентировочная пальпация живота:

Живот мягкий, болезненный при пальпации около пупка и в левой подвздошной области. Выявляется урчание при пальпации в параумбиликальной зоне.

б) Методическая глубокая, скользящая пальпация по методу В. П. Образцова – Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется безболезненная кишка в виде плотного валика около 2х см в диаметре.
Слепая кишка: пальпируется в виде гладкого цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, безболезненная. диаметром 3 см, слегка урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 2 см.

Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируются.

Аускультация живота:

Кишечная перистальтика хорошо слышна.

Исследование печени:

Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Пальпация печени безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.

Размер печени по Курлову
I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой)
10 см 9 см 8 см

 

Исследование поджелудочной железы:

Не пальпируется. Болезненности при пальпации нет. Нет жажды и ощущения сухости во рту. Болезненность при пальпации в зонах Шофара, Губергрицкого-Скульского, в точках Дежардена, Губергрицкого отсутствует. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

Исследование селезёнки:

Жалоб в области левого подреберья нет. Селезёнка не пальпируется, область безболезненна.

Перкуссия по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии. Верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя граница - на уровне XI ребра, передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линии.

Размеры селезеночной тупости: Длинник = 11 см., поперечник = 4 см.

Система мочеотделения.

Жалобы:

На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов системы мочеотделения, не предъявлялось.

Исследование органов системы мочеотделения:

Болей в области поясницы не отмечается. Мочеиспускание нормальное. Болей в области мочевого пузыря не отмечается. При осмотре области почек гиперемии и припухлости не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

Жалобы:

На момент курации жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Область щитовидной железы безболезненна. Наличия экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага), мелкого тремора пальцев вытянутых рук не выявлено.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: