Паспортная часть
ФИО: Горин Валерий Вячеславович
Возраст: 38 лет
Профессия: актер
Дата поступления:30.05.2017.
Дата курации: 06.06.2017
Жалобы
На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, невозможность сомкнуть правый глаз.
Анамнез настоящего заболевания
16 мая, находясь на улице, заметил, что не может сплюнуть. На следующее утро отметил, что движения в правой половине лица невозможны, лицо перекошено, веко не смыкается. После этого обратился за помощью в клинику, где проводилось лечение капельницей в течение 5 дней без эффекта. Затем на амбулаторное лечение были выписаны «Вазобрал» и гепариновая мазь, которые также были неэффективны. На 2-й неделе заболевания (30.05) больной обратился в ГКБ№61 (УКБ№4).
Анамнез жизни
Имеет высшее образование, работает актером. Жилищно-бытовые условия хорошие. Вредные привычки курение.
Перенесенные заболевания: панические атаки с 2012 года. Туберкулез, венерические болезни, малярию, гепатит, паротит, ветряную оспу, скарлатину, брюшной тиф отрицает. Травмы, операции, парентеральные переливания отрицает. Последний визит к стоматологу 29.05.17 удалил зуб.
Соматический статус
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение -нормостеническое. Кожные покровы телесного цвета, депигментации нет. Слизистые бледно-розового цвета. Эластичность и тургор кожи сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Область суставов не изменена.
Система органов кровообращения: АД: 120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 70 ударов в минуту.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Система органов пищеварения: аппетит нормальный, живот округлый, симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает за край реберной дуги.
Система органов мочевыделения: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Железы внутренней секреции: передняя область шеи не увеличена, безболезненна при пальпации.
Тазовые функции сохранны.
Неврологический статус
Общемозговые симптомы:
Сознание-ясное. Больной контактен, ориентируется в окружающем пространстве.
Менингиальные знаки: симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный, ригидность мышц затылка отсутствуют. Головная боль отсутствует. Тошноты, рвоты нет.
Критика к своему состоянию — адекватна.
Эмоциональная сфера — в норме.
Черепно-мозговые нервы:
I-обоняние сохранено
II-острота и поля зрения не изменены
III,IV,VI – глазные щели асимметричны (D>S). Движения глазных яблок в полном объеме. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция не нарушена.
V- Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижечелюстной рефлексы снижены, D>S.
VII- лицо асимметрично. Лагофтальм, слезотечение справа. Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей – выполняет удовлетворительно
при надувании щек, оскаливании, вытягивание губ трубочкой усиливается асимметрия, на пораженной стороне угол рта опущен, мало подвижен, носогубная складка сглажена. Вкус не изменен.
VIII- Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипоакузия, акузия отсутствуют. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет.
IX,X - Глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны.
XI-. Голова расположена по средней линии.. Поднимание плеч не затруднено. Сила, напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы не снижена.Кривошеи нет.
XII-язык при высовывании по средней линии, отклоняется
вправо, влево. Гипотрофия и фибрилляции языка нет.
Симптомы орального автоматизма отсутствуют.
Двигательная сфера:
Поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в полном объеме.
Объем движений в нижних конечностях сохранен.
Тонус верхних и нижних конечностей не повышен. Сила мышц верхних и нижних конечностей в полном объеме.
Сухожильные и надкостничные рефлексы
С верхних конечностей:
-Карпорадиальный (С5-С6)
-С двуглавой мышцы (С5-С6)
-С трехглавой мышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S),зоны не расширены.
· Брюшные:
-Верхний (Th7-Th9)
-Средний (Th8-Th10)
-Нижний (Th11-Th12) живые,симметричные(D=S)
· С нижних конечностей:
-Коленный (L2-L4)
-Ахиллов (L5-S2)
-Подошвенный (L5-S2)
-Анальный (S5) живые,симметричные,зоны не расширены
Патологические рефлексы
Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского),стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо,рефлексы Гордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I, II) не выявлены.
Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева отсутствуют.
Чувствительная сфера:
Болевая чувствительность не нарушена. Глубокая чувствительность не изменена. Вибрационная чувствительность сохранена. Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) нет.
Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчив. Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно. Проба на попадание в молоточек. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию отрицательны. Походка с открытыми и закрытыми глазами в норме.
Высшие мозговые функции:
Речь сохранена, внятна. Нарушений праксиса и гнозиса не отмечается. Счет в норме, память не изменена. Галлюцинаций, страхов нет.
Ориентирован в пространстве и времени. Отношение к своей болезни
адекватное.