КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
г. Краснодар
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
Наименование лечебного учреждения _________________________________
__________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №__________________ (учебная)
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение __________________________________________ палата _______
Переведен в отделение_______________________________________________
Проведено сколько дней _____________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _______ Резус-принадлежность___________________________
Побочное действие лекарств__________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________
3. Возраст
(полных лет, для детей: до I года - месяцев, до I месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
______________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона) ________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность (для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы __________________________
__________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да, нет (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
6. Кем направлен больной____________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз______________________________________________
I этап. Обследование (сбор данных)
1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники ________________________________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4. История болезни:
когда началась_____________________________________________________________
как началась_______________________________________________________________
как протекала _____________________________________________________________
проводимые исследования __________________________________________________
лечение, его эффективность _________________________________________________
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции _________________________________________
______________________________________________________________________________________
сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________
______________________________________________________________________________________
гинекологический анамнез __________________________________________________
(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность,
______________________________________________________________________________________________
длительность, последний день)
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст ______________
______________________________________________________________________________________
аллергический анамнез:
непереносимость пищи_____________________________________________________
непереносимость лекарств__________________________________________________
непереносимость бытовой химии____________________________________________
особенности питания (что предпочитает)______________________________________
Вредные привычки:
курит ли больной (с какого возраста, сколько в день) ____________________________
отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус _________________________________________________________
(культура, верования, развлечения, отдых моральные ценности)
Социальный статус _______________________________________________________
(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
Наследственность ________________________________________________________
(наличие у кровных родственников следующих заболеваний)
II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост
4. Вес
5. Температура
6. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни) - да, нет
отеки -да, нет
7. Лимфоузлы (увеличены) - да, нет.
8. Костно-мышечная система:
деформация скелета - да, нет
деформация суставов - да, нет.
атрофия мышц - да, нет
9. Дыхательная система:
изменение голоса - да, нет
число дыхательных движений _____
дыхание - глубокое, поверхностное
дыхание ритмичное - да, нет
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсии грудной клетки: симметричность - да, нет
кашель - да, нет
мокрота - да, нет
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) - да, нет
дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) число сердечных сокращении
дефицит пульса
АД на двух руках: лева я правая
11. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит - не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
глотание: нормальное, затруднено;
съемные зубные протезы - да, нет
язык: обложен - да, нет
рвота: да, нет
характер рвотных масс _____________________________________________________
стул - оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
живот обычной формы - да, нет
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
асимметричен - да, нет
напряжен - да, нет
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
цвет мочи - обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)
прозрачность - да, нет
13. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский;
распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский
14. Нервная система: сон - нормальный, бессонница, беспокойный; длительность:
Тремор - да, нет.
Нарушение походки - да, нет
парезы, параличи - да, нет
III. Основные потребности человека
Нарушенные подчеркнуть
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)
Данные дополнительных (лабораторных и инструментальных)
Методов обследования
Общий анализ крови _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследование (на выбор) ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________