Карта сестринского процесса
Наименование лечебного учреждения_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №__________________________(учебная)
Дата и время поступления__________________ ________________________________
Дата и время выписки__________________
| Палата__________________________ |
Отделение_____________ _________________
Переведен в отделение___________________________________________
Проведено койко-дней
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови Резус-принадлежность_______
Побочные действия лекарств___________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, Имя, Отчество_____________________________________________________
2.Пол _______________________________________________________________________________
3. Возраст______________(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________
_____________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для иногородних - область, район,
________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона).
5. Место работы, профессия или должность_________________________
______________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей название детского учреждения, школы
для инвалидов - род и группа инвалидности)
6. Кем направлен больной______________________ ____,___________ :
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет________
Через______.часов после начала заболевания, получения травм; госпитализация
в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз ______________________________________________;
ПЕРВЫЙ ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных) 1.Субъективное обследование:
I. Причина обращения: ________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии ______________ ________________ ______
Ожидаемый результат ___________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, мед. документы, медперсонал: и др. источники_________________
Возможность пациента общаться: да, нет_
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена.
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.
Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.
3. Жалобы пациента:
в настоящий момент___________________________________________________
4. История болезни:
когда началась____________________ __ ____________ __________________
как началась __________________________________________________________
как протекала____________________________________________________________
проводимые исследования______________________ ____________________
лечение, его эффективность _________________________ _____________________
5. История жизни:
условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)______________________
условия труда, профвредности, окружающая среда_____________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст,
предохранение, проблемы) ______________________________________________
- гинекологический анамнез (начало МЦ, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)
-аллергический анамнез:
непереносимость пищи_____________________________________ _______
непереносимость лекарств___________ ________________________________
непереносимость бытовой химии _______________________________________
особенности питания (что предпочитает)__________________________________
курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)___________________ ___
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
не употребляет, умеренно, избыточно.
- духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные
ценности-)
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
- наследственность- наличие у кровных родственников следующих
заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение,
туберкулез
Объективное исследование
(нужно подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост___________________________________________________________
4. Вес _____________________________________________________________
5. Температура _________________________________________________________
6 .Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность________________________________ ________________
- цвет: гиперимия, бледность, цианоз, желтушность.
- дефекты: пролежни.— да, нет ________________________________________
- отеки - да, нет ___________________________________________________
7. Лимфоузлы (увеличены 1) да, нет _______________________________________
8. Костно-мышечная система:
- деформация скелета да, нет___ _____________________________________
- деформация суставов да, нет__ ______________________________________
- атрофия мышц да, нет_____ _____________________________________
9. Дыхательная система:
- изменение голоса: да, нет;________ _________________________________________________________
- чдд _________________________________________________
- дыхание (глубокое, поверхностное)
- дыхание ритмичное: да, нет_____ __________________________________
- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
- экскурсия грудной клетки:
кашель: да, нет__________________________ _____________________
мокрота: да, нет________________________ ______________________
- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
- запах (специфический): да, нет________________ _____________________
-перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость,
- аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
- число сердечных сокращений ___________ ______________________________
- дефицит пульса .___________.____________________________________
- АД на двух руках: правая________________ левая________ ____________
- отеки: да, нет__________________________________ __________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит:, не изменен, снижен, отсутствует, повышен.
- глотание: нормальное, затруднено.
- съёмные зубные протезы: да, нет_________________________________ ___
- язык обложен: да, нет__________________________________________ ___
-рвота: да, нет_________________________________________________ ___
- характер рвотных масс_______________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной).
- живот:
обычной формы: да, нет____________________________________
увеличен в объеме: метеоризм, асцит,
ассиметричен: да, нет _________
болезненность при пальпации: да, нет
напряжен: да, нет ________________
- аускультация живота_______________________________________
12. Мочевыделительная система:
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено.
- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев».
- прозрачность: да, нет_______________________________________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский.
- распространение подк. жир. клетчатки: мужской, женский.
- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_______
- признаки акромегалии: да, нет______________________
- гинекомастия: да, нет______________________________
14. Нервная система:
- сон: нормальный, бессонница, беспокойный.
- длительность:
требуются снотворные: да, нет____________________
тремор: да, нет _________________________________
нарушение походки: да, нет парэзы, параличи: да, нет _
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.