II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).

Наименование лечебного учреждения

_________________ Ейская центральная районная больница _______________________________________________________________________

 

Сестринская карта стационарного больного №_____ 0001 ___(учебная)

Дата и время поступления _______ 16 июня_2014 года _____ ­­_____________________

 

Дата и время выписки________ 28 июня 2014 года ____________________________ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Отделение_______ _ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ _____________палата ____№12 _________

Переведено в отделение___________ 13 дней

 

Проведено койко-дней______ 12_дней ____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови____ 2 ____Резус-принадлежность______ отр. _________________________

 

Побочное действие лекарств_______ не имеет ____________________________________

__________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

 

1.Фамилия, имя, отчество___ ДИМЕНЬТЬЕВ В.А. ________________________________

2. Пол____ М ___________________

3. Возраст __ 19 ____________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

______ г. Ейск ул. Калинина д.171 _________________________________

(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,

населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

 

 

5. Место работы, профессия или должность________ СТУДЕНТ ___________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название учебного учреждения, школы,

___________ ЕМРПТ _______________________________________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности, И. О. В., да, нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной________ Приемное отделение ______________________

 

7. Направлен в стационар по – экстренным показаниям: да, нет через____ 1 ______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

 

8. Врачебный диагноз______ Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Этап: Обследование (сбор данных)

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат

___ считает себя больным, чувствует себя удовлетворительно. Верит в успеx лечения

__________________________________________________________________

1. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

1. Жалобы пациента:

в настоящий момент

Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также на умеренные боли при одьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивност __

1. История болезни:

Когда началась 15.06.2014 года

Как началась в результате драки

Как протекала остро

Проводимые исследования___ ОАМ, клинический анализ крови, обзорная R-грамма ________

Лечение, его эффективность___ местное, эффективно

1. История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда рос в благоустроенном доме, в окружении любящей семьи, единственный ребенок в семье, хорошо учится.

перенесенные заболевания, операции_____________________________

___________________________________________________________________

сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) живет половой жизнью в течение 2 лет, предохраняется проблем не имеет

гинекологический анамнез)________________________________________

____________________________________________________________________

(начало менструаций, периодичность, беременность, обильность, длительность,

_____________________________________________________________________________

последний день)

______________________________________________________________________________

кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

аллергический анамнез:

непереносимость пищи________ нет _________________________

непереносимость лекарств________ нет _______________________

непереносимость бытовой химии_______ нет ______________________

особенности питания (что предпочитает)______ любит острую пищу _________

Вредные привычки: курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)

Курит в течение 1 года, около 1 пачки в день

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус

_____________ увлекается ездой на мотоцикле _________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус

__ любимый сын, душа компании, на иждевении родителей

(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

Наследственность

______________________________________________________________________________

(наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть)

II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост 181
4. Вес 78 кг
5. Температура 36,8
6. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни) ДА, НЕТ

отеки – ДА, НЕТ

1. Лимфоузлы (увеличены) ДА, НЕТ
2. Костно-мышечная система:

Деформация скелета ДА, НЕТ

Деформация суставов ДА, НЕТ

Атрофия мышцДА, НЕТ

1. Дыхательная система:

Изменение голоса ДА, НЕТ

Число дыхательных движений_____18______________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное ДА, НЕТ

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки: симметричность ДА, НЕТ

Кашель ДА, НЕТ

Мокрота ДА, НЕТ

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

Запах (специфический) ДА, НЕТ

Дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)

1. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений 75 уд/мин

Дефицит пульса нет

АД на двух руках: левая 130/90 правая___ 120/90 ___________

1. Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит – не изменен, снижен, отсутствует, повышен;

Глотание: нормальное, затруднено;

Съемные зубы, протезы – ДА, НЕТ

Язык: обложен: ДА, НЕТ

Рвота: ДА, НЕТ

Характер рвотных масс

Стул – оформлен, запор, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);

Живот обычной формы ДА, НЕТ; асимметричен ДА, НЕТ; напряжен ДА, НЕТ

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

1. Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)

Прозрачность: ДА, НЕТ

1. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский

распределение под. Жир. Клетчатки: мужской, женский

1. Нервная система: сон – нормальный, бессонница, беспокойный, длительность 6 – 8 часов в день

Тремор ДА, НЕТ

Нарушение походки ДА, НЕТ

Парезы, параличи ДА, нет