Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. ТЭЛА является одной из основных причин госпитализации, смертности и потери трудоспособности. ТЭЛА занимает третье место в ряду наиболее частых причин смерти, второе — в ряду причин внезапной смерти и является наиболее частой причиной госпитальной летальности. Ежегодно от ТЭЛА умирает 0,1 % населения.
Истинная распространенность ТЭЛА неизвестна, так как диагностика заболевания затруднена и часто ТЭЛА выявляется при вскрытии, предположительно составляет 1–2 случая на 1000 человек в год, при возрасте старше 75 лет — до 10 случаев на 1000 человек в год. Согласно имеющимся статистическим данным, частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США превышает 600 000 случаев в год, а распространенность по Англии и Шотландии — 65 000 случаев, во Франции регистрируется 100 000 случаев ТЭЛА в год. По данным, приведенным в руководстве "Флебология" под редакцией академика В.Савельева, в 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240000 тромбозов глубоких вен (ТГВ) и 100000 ТЭЛА. Учитывая, что 4 из 5 ТГВ протекают бессимптомно, истинное число ТГВ, вероятно, составляет не менее 1 млн случаев в год [45]. Существенное влияние на распространённость ТЭЛА оказывают такие факторы, как этническая принадлежность, возраст, пол, наличие факторов риска.
Классификация ТЭЛА
Международная классификация, разработанная Европейским кардиологическим обществом в 2000 году, предусматривает выделение 2 основных групп ТЭЛА — массивной и немассивной.
ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких более 50 %.
Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %.
Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии выявления признаков гипокинезии правого желудочка (при проведении эхокардиографии) и стабильной гемодинамики выделяется подгруппа — субмассивная ТЭЛА. Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких не менее 30 %.
По остроте развития выделяют следующие формы ТЭЛА:
— острая — внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
— подострая — прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромбинфарктной пневмонии;
— хроническая, рецидивирующая — повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография грудной клетки - метод, обладающий невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА. По мнению большинства современных авторов, основная ценность бесконтрастной рентгенографии состоит в исключении других состояний, имеющих сходную с легочной эмболией клиническую картину (пневмоний, опухолей, пневмоторакса, отека легких и др.). Рентгенограммы могут оказать помощь в интерпретации перфузионных сцинтиграмм легких. В ряде случаев удается поставить диагноз по результатам бесконтрастной рентгенографии, однако отсутствие патологии ни в коей мере не исключает легочной эмболии, в том числе так называемой массивной.
В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается появлением на рентгенограмме малоспецифичных рентгенологических признаков: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя 12-36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др.
Эти признаки лишь с определенной степенью вероятности могут быть ассоциированы с возникновением ТЭЛА, причём только в тех случаях, когда они сочетаются с клиническими симптомами эмболии (внезапно наступающей одышкой, болями в грудной клетке и т.д.).
Более специфичным, но относительно редким признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка - обеднение легочного рисунка в области поражения, что свидетельствует о массивной эмболии легочной артерии. Этот рентгенологический признак встречается не более чем у 5% больных ТЭЛА.
Довольно редко на рентгенограммах можно обнаружить классические признаки инфаркта легкого - треугольную тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре.
Выделяют следующие группы симптомов легочной эмболии:
· Симптомы острого легочного сердца.
· Симптомы нарушения кровотока в системе легочных артерий (изменения корней, легочного рисунка).
· Симптомы инфаркта легкого.
Из перечисленных наиболее специфичны симптомы острого легочного сердца, к которым относятся указанные в порядке убывания чувствительности: расширение верхней полой вены, тени сердца, конуса легочной артерии.
Верхнюю полую вену считают расширенной при увеличенном более 3 см расстоянии между линией остистых отростков и правым контуром средостения. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или (более отчетливо) проступанием второй дуги за левый контур.
Изменения корней легких могут выражаться в виде:
· Расширения вследствие повышения давления в легочной артерии проксимальнее ее окклюзии.
· Уменьшения длины ("ампутации") вследствие незаполнения ветвей легочной артерии дистальнее окклюзии.
При эмболии в одну из главных ветвей легочного ствола или в смежные долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия выраженной фоновой легочной патологии может наблюдаться обеднение легочного рисунка или обрыв окклюдированного сосуда. Эти симптомы лучше выявляются на томограммах. Описаны и другие симптомы эмболии; “включенные” сосуды, очаговоподобные тени, "хаотический" легочный рисунок, однако эти симптомы имеют меньшее значение, так как первый из них наблюдается только при развитии инфаркта легкого, а последние два неспецифичны.
Диагностика легочной эмболии по рентгенологическим симптомам инфаркта легкого наиболее достоверна, но несвоевременна.
Хотя высокому стоянию купола диафрагмы и дисковидным ателектазам легочной ткани не всегда сопутствует развитие инфаркта легкого, патогенетическая связь этих симптомов с последним осложнением оправдывает их обсуждение в данном разделе.
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (чаще справа), наиболее вероятно, обусловлено рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию. Не исключено также участие в развитии этого симптома таких факторов, как поражение диафрагмальной плевры, уменьшенное кровенаполнение пораженного сегмента или доли, увеличение печени вследствие сердечной недостаточности, а также рефлекторное влияние на диафрагмальный и возвратный нервы.
Ателектаз легкого, в основном дисковидный, часто предшествует развитию инфаркта в данной зоне. В качестве патогенетического механизма развития этого симптома предполагают увеличение количества бронхиальной слизи, появление геморрагического секрета с обструкцией бронха, ишемическую потерю сурфактанта.
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота с высоким стоянием купола диафрагмы на этой же стороне. Объем выпота может варьировать от нескольких миллилитров до 1 -- 2 л. Небольшой выпот лучше виден в заднем рёберно-диафрагмальном синусе на боковых рентгенограммах. Эти симптомы хотя и часто наблюдаются при легочной эмболии, но не специфичны.
Типичную картину инфаркта легкого удается обнаружить не ранее 2-го дня заболевания и приблизительно лишь у 10% больных, перенесших легочную эмболию. Это осложнение чаще развивается после эмболии в дистальные отделы легочного русла.
Типичная картина инфаркта легкого включает достаточно четко очерченное затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на плевральной поверхности,и усеченной или выпуклой вершиной, направленной в сторону ворот. Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму, что затрудняет дифференциальную диагностику с опухолевыми и воспалительными заболеваниями. Возможны и множественные атипичные инфаркты легких, дифференциальная диагностика которых наиболее затруднена. В большинстве случаев обратное развитие инфарктов легкого начинается с его основания и происходит в течение 2-4 недель. Иногда в исходе инфаркта легкого развивается линейный рубец или локальный пневмосклероз.
Причинами затруднений при диагностике легочной эмболии методом бесконтрастной рентгенографии являются [64]:
· Отсутствие различий в способности задерживать рентгеновские лучи жидкой кровью и тромбоэмболом, что заставляет ориентироваться на косвенные симптомы нарушения легочного кровотока (острое легочное сердце, расширение корней).
· Невысокая частота, нечеткость специфических изменений в рентгенологической картине сосудов малого круга, в частности отсутствие достаточной коррекции между калибром окклюдированного сосуда и выявляемым снижением кровенаполнения легких, трудность визуализации многофокусных участков сниженного кровенаполнения, часто отсутствие эталонных рентгенограмм, необходимых для оценки изменений корней легких.
· Низкая специфичность наиболее частых рентгенологических симптомов легочной эмболии (высокое стояние купола диафрагмы, ателектазы, пневральный выпот).
· Невысокая частота и позднее появление наиболее достоверных рентгенологических симптомов -- признаков инфаркта легкого.
· Атипичная картина осложненного инфаркта легкого.
Компьютерная томография
Наиболее часто используемым методом диагностики ТЭЛА является компьютерная томография с контрастированием легочных артерий. В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием — это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности. Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография — чувствительность 83 % и специфичность 96 %.
Еще с 1978 г. Sinner W.N. представил данные о возможности выявления тромбов в легочной артерии при пошаговой КТ. Однако длительное время сканирования не позволяло оценить все легочные сосуды, поэтому тромбы в легочных артериях представляли собой случайные находки. Только с появлением в начале 1990-ых годов аппаратов для спирального сканирования и с широким внедрением КТ-ангиографии в клиническую практику КТ-диагностика ТЭЛА стала реальной.
Суть спиральной КТ-ангиографии заключается в быстром (в течение одной задержки дыхания) сканировании грудной полости на фоне введения болюса рентгеноконтрастного вещества в периферическую вену. Контрастированная кровь, заполняя легочные артерии в течение первых 10-15с введения, обтекает тромботические массы, создавая картину дефектов наполнения в просвете сосудов на КТ. Само исследование можно лишь условно назвать инвазивным, поскольку введение контрастного вещества осуществляется с помощью механического шприца-инъектора через гибкий катетер в периферическую вену (локтевого сгиба или кисти). Осложнения возникают редко (менее 0,1%) и связаны исключительно с тяжелыми реакциями на йодосодержащее контрастное вещество.
Длительное, в течение 14 лет, применение КТ-ангиографии для диагностики ТЭЛА показало высокую чувствительность и специфичность метода, которые достигают в среднем 90-92%. В первые годы применения серьезные трудности возникали при распознавании тромбов в субсегментарных артериях, однако совершенствование аппаратуры практически устранило эту проблему. В современных аппаратах для многослойной КТ исследование может проводиться при толщине томографического слоя 1,0-1,25мм, а общее время сканирования уменьшено до 12-15с, что вполне достаточно для выявления большинства тромбов.
Спиральная КТ-ангиография имеет ряд существенных преимуществ перед другими диагностическими технологиями. Прежде всего, это высокая информативность, позволяющая уверенно выявлять тромбы в главных и сегментарных ветвях легочных артерий. При этом данные КТ обнаруживают прямые признаки ТЭЛА в виде дефектов наполнения или полной обтурации легочных сосудов, в отличие от косвенных данных при рентгенографии и сцинтиграфии. Отсутствие сложных инвазивных процедур связанных с внутрисосудистыми манипуляциями, позволяет сократить время проведения исследования до 15-20 мин, причем оно может быть выполнено как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, вне зависимости от тяжести состояния пациента. Поэтому КТ-ангиография позволяет исследовать не только сосуды, но и весь объем грудной полости. При этом выявляются все дополнительные признаки ТЭЛА, известные в традиционной рентгенсемиотике, например инфаркты легкого, а также другие патологические состояния, которые могут имитировать ТЭЛА клинически или рентгенологически.
Заключение
1. ТЭЛА является грозным заболеванием, требующим от врача-рентгенолога оперативности, быстрого и правильного выбора методики исследования.
2. Клинико-рентгенологические проявления ТЭЛА многообразны, необходимо глубокое знание клинических и рентгенологических симптомов для своевременного распознавания заболевания.
3.Перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия позволяет исключить или поставить диагноз ТЭЛА.
4. При подозрении на тромб в крупном сосуде показана КТА или МРА, при подозрении на тромбоз мелких сосудов — ангиопульмонография.
5. Использование в практической медицине современного алгоритма лучевой диагностики позволяет выявить ТЭЛА в более ранние сроки.
Список использованнй литературы
Афанасьев В.С., Тагер И.Л. Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии. Ташкент, 1976
Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М., 2002.
Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. М., 1979.
Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дис. Докт. Мед. Наук. М., 1995