Клиническая анатомия и физиология небных миндалин
В состав лимфоэпителиального барьера входит лимфоидный аппарат глотки, расположенный кольцеобразно, в связи с чем получивший название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова. Он образован двумя нёбными (первой и второй), глоточной (третьей), язычной (четвертой) и двумя трубными (пятой и шестой; рис. 4-9) миндалинами. Скопления лимфоидной ткани присутствуют на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.
Вследствие некоторых особенностей, отличающих нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки, они занимают особое место в физиологии и патологии лимфаденоидного глоточного кольца.
• Анатомическое строение. В нёбных миндалинах есть лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах присутствуют не крипты, а борозды, или расщелины, без разветвлений.
• Особенности лимфоэпите-лиального симбиоза. Во всех миндалинах, кроме нёбных, зона лимфоэпителиального симбиоза распространяется только на их поверхность. В нёбных миндалинах площадь контакта лимфоидной массы с эпителием сильно увеличена благодаря большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена (в обратную сторону), что стимулирует выработку антител.
• Присутствие капсулы. Нёбные миндалины с латеральной стороны окружены капсулой - плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину. Нижний полюс и зевная по-
верхность миндалины свободны от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсул не имеют.
• Присутствие в паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса нёбных миндалин слизистых желез Вебера, которые не сообщаются с криптами.
• Период инволюции. Со временем лимфаденоидная ткань подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет, язычная миндалина достигает максимального развития к 20-30 годам. Инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет, однако они сохраняются до преклонного возраста.
Основная функция миндалин, как и других лимфатических органов (таких, как лимфатические узлы, селезенка, пейеровы бляшки тонкой кишки), - образование лимфоцитов, или лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевых центрах), затем, при созревании, лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, откуда
они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин в полость рта. Помимо фолликулов, лимфоциты образуются и в лимфоидной ткани, окружающей фолликулы.
Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образовании антител), особенно в молодом возрасте. Этой функции способствует расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов, обеспечивающее тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, что, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Строение крипт - их узость и извилистость, а также большая общая поверхность их стенок способствуют длительному контакту антигенов с лимфорети-кулярной тканью миндалины.
Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообразу-ющим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Эти миндалины представляют лишь незначительную часть лимфоэпите-лиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости, однако ткань миндалины нередко сохраняет эту функцию и у взрослых.
Особенности течения острого среднего отита у детей раннего возраста. Осложнения.
Острый средний отит - воспаление среднего уха (барабанной полости, слуховой трубы и системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка).
Этиология
Острый средний отит может быть бактериальным. Микрофлора при остром среднем отите достаточно разнообразна, но преобладает кокковая флора. В подавляющем проценте случаев (75%) выявляется типичная микрофлора для острого среднего отита: Streptococcus pneumoniae - 32%, Haemophilus influenzae - 22%, Moraxeila catarhalis - 16%, Streptococcus heamoliticus - 2%, стерильный посев (непатогенные микроорганизмы) - 25%. Необходимо учитывать частое высевание штаммов, устойчивых к антибиотикам.
Определенная роль принадлежит вирусной, особенно аденовирусной, инфекции. Вирус чаще определяют, когда острый средний отит у ребенка возникает во время эпидемической вспышки гриппа. Причиной среднего отита может быть также грибковая инфекция.
В 40-60-е годы ХХ в. при вакцинации детей пероральной вакциной против туберкулеза достаточно часто отмечали своеобразные связанные с вакцинацией отиты с характерным вялым течением, нормальной температурой тела и образованием грануляций в ухе. Заболевание возникает чаще в детском, а точнее грудном и раннем детском, возрасте вследствие влияния местных и общих факторов.
Общие факторы. К общим факторам относятся детские инфекционные заболевания (ОРВИ, скарлатина, дифтерия, корь), в том числе аденовирусные и грибковые; недостаточность естественного иммунитета; возникновение отитов в родах, в раннем периоде новорожденности и даже внутриутробно, когда заражение происходит при воспалительном заболевании у матери (пиелонефрите, эндометрите, мастите). Развитию
отитов способствуют длительные роды, безводный период более 6 ч, асфиксия плода, особенности питания (при искусственном вскармливании у ребенка риск заболеть в 2,5 раза выше), аллергия, экссудативный диатез. Приблизительно у четверти детей, заболевших острым средним отитом, аллергологический анамнез отягощен, причем преобладают пищевая аллергия, наследственный фактор и патология бронхолегочной системы.
Местные факторы. Миксоидная ткань в среднем ухе при рождении представляет собой очень хорошую питательную среду для микроорганизмов и вследствие этого легко подвергается воспалению. Иногда миксоидная ткань прикрывает барабанное отверстие слуховой трубы, препятствуя оттоку гноя и ухудшая течение острого отита.
Особенности слуховой трубы ребенка. Она значительно короче и шире, чем у взрослого. Изгибы обычно отсутствуют. Положение трубы по отношению к носоглотке горизонтальное, она может постоянно зиять. Функционирование мерцательного эпителия при воспалении быстро нарушается. Через слуховую трубу гораздо чаще и легче, чем у взрослых, проникает инфекция из носоглотки в барабанную полость.
Состояние и анатомо-топографические соотношения носоглотки у детей имеют особенности, присутствует гипертрофия носоглоточной миндалины (аденоидов) и трубных валиков. Аденоиды могут появиться уже у новорожденных, хотя достигают максимального развития к 3-5 годам, становятся главным источником инфекции в начале заболевания и способствуют затяжному процессу вследствие ухудшения оттока из барабанной полости.
Микроциркуляция в слизистой оболочке носоглотки нарушается из-за постоянного положения на спине у детей грудного возраста.
Часто возникают острые воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, ангины и фарингиты.
Пути проникновения инфекции в среднее ухо. Возбудители наиболее часто попадают из носоглотки в барабанную полость через слуховую трубу. Частые ринофарингиты, аденоиды, гипертрофия трубных миндалин, дисфункция слуховой трубы, увеличение задних концов носовых раковин, атрезия хоан временно или постоянно затрудняют носовое дыхание, вследствие чего дети часто болеют острым средним отитом.
При травме или перфорации барабанной перепонки возможно внедрение инфекции со стороны наружного слухового прохода.
Гематогенный путь реализуется редко, в основном при тяжелых вирусных заболеваниях или сепсисе.
Клиническая картина
При классическом течении острого воспаления среднего уха выделяют три стадии: I - начальное развитие процесса, II - образование перфорации барабанной перепонки, III - выздоровление. Каждая из них продолжается приблизительно около 1-й недели.
На I стадии появляются боль, высокая температура тела, понижение слуха, при отоскопии - гиперемия барабанной перепонки (рис. 2-502-54). Отмечают общую интоксикацию, реакцию периоста сосцевидного отростка.
На II стадии после перфорации барабанной перепонки симптоматика изменяется: спонтанная боль уменьшается, температура тела и интоксикация снижаются, появляются выделения из уха, при отоскопии определяют перфорацию барабанной перепонки, понижение слуха сохраняется (рис. 2-55).
На III стадии температура тела нормализуется, интоксикация исчезает, боли отсутствуют, выделения прекращаются, перфорация закрывается и рубцуется, слух восстанавливается (рис. 2-56).
Нередки бурно протекающие острые средние отиты, когда в течение нескольких часов на фоне сильнейшей боли, высокой температуры тела и тяжелой интоксикации быстро образуется экссудат с развитием перфорации барабанной перепонки и гноетечением. Иногда в таких случаях кажется, что I стадия вообще отсутствует, у ребенка сразу появляется гной из уха. Такое течение обычно связано с высокой вирулентностью
возбудителя. Бурное течение процесса прекращается при назначении больших доз антибиотиков, желательно широкого спектра действия.
Заболевание протекает обычно тяжело, сопровождается сильной болью, высокой температурой тела, интоксикацией.
Часто острый средний отит у ребенка начинается внезапно ночью. Родители обращаются в ближайшее детское лечебное учреждение, при этом первичной диагностикой и оказанием первой помощи вынуждены заниматься педиатры.
Лечение
Общепринятые методы местного лечения направлены на улучшение оттока экссудата из барабанной полости или его рассасывание. С этой целью применяют сосудосуживающие капли в нос, улучшающие проходимость слуховых труб; согревающие компрессы на область уха, физиотерапевтические процедуры, иногда выполняют разрез барабанной перепонки с помощью парацентезной иглы (парацентез) (рис. 2-57); широко используют также различные спиртовые капли в ухо. Однако основным остается назначение антибиотиков. Показанием к их применению считают прежде всего тяжесть состояния, связанную с острым воспалением среднего уха, интоксикацией, высокой температурой тела и болевым синдромом.
При заболевании средней тяжести в течение первых суток можно ограничиться симптоматическим лечением, но при отсутствии положительной динамики в течение 24 ч необходимо назначение антибактериальной терапии. Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в назначении антибиотиков. Эти препараты назначают с учетом данных по распространенности клинически значимых возбудителей. Необоснованное назначение способствует развитию резистентности к антибиотикам и нежелательным реакциям. При впервые возникшем остром среднем отите, а также у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущих 1-2 мес, препаратом выбора служит амоксициллин. При аллергической реакции на этот препарат рекомендуют современные макролиды.
Если острый средний отит развился у ребенка, получавшего антибиотики в течение последних 2 мес, а также при неэффективности амоксициллина в течение 3 дней, препаратами выбора становятся комбинированные «защищенные» антибиотики, в частности амоксициллин + клавулановая кислота. Альтернативными препаратами при остром среднем отите служат цефалоспорины и макролиды.
При неосложненных формах острого среднего отита антибиотики назначают внутрь. Длительность курса лечения составляет не менее 5-7 дней.
Подскладочный ларингит.
Острый подскладочный ларингит
Острый подскладочный ларингит - воспалительный процесс со специфической клинической картиной, локализацией в области под-голосовой полости с субхордальным припуханием слизистой оболочки, затруднением дыхания и одышкой. Заболевание впервые описано К.И. Раухфусом.
Распространенность, этиология и патогенез
Встречается у детей преимущественно от 2 до 5 лет. Рецидивы заболевания возможны до 10 лет.
Основная причина острого подскладочного ларингита - респираторные заболевания. Предрасполагают к заболеванию диатезы, повышенная возбудимость нервной системы (легкое возникновение спазмов в ответ на всякий раздражитель), лабильность сосудистых рефлексов и склонность к аллергическим реакциям, гипертрофия лимфоидной ткани у детей с лимфатической конституцией, частые ринофарингиты, рахит, искусственное вскармливание.
Клиническая картина
Своеобразие клинической картины заболевания обусловлено узостью просвета гортани и рыхлостью подслизистого слоя в подголосовом пространстве в первые годы жизни.
У больного острым ринофарингитом ночью внезапно появляются приступы удушья. Ребенок крайне беспокоен. Возникают тяжелая ин-спираторная одышка, свистящее шумное дыхание, лающий кашель, иногда с рвотой и выделением обильной вязкой мокроты.
Развитие приступа ночью обусловлено увеличением отека слизистой оболочки подголосовой полости вследствие веностаза в горизонтальном положении на фоне ваготонии. Присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруднение дыхания. Голос при этом не изменен. Приступ удушья длится от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается, после чего наступает глубокий сон. Возможны рецидивы крупа в течение нескольких дней. Иногда на следующий день отмечается небольшая охриплость.
При ларингоскопии выявляют отечность слизистой оболочки под-голосовой полости в виде гиперемированных валиков под свободным краем голосовых складок (рис. 5-15, см. цв. вклейку).
Лечение и прогноз
Подскладочный ларингит проходит бесследно в результате лечения, направленного на ликвидацию отечно-воспалительного процесса и восстановление дыхания.
Помещение, где находится ребенок, часто проветривают, в условиях стационара проводят оксигенотерапию. Для увлажнения воздуха в комнате развешивают мокрые простыни, кипятят воду с камфорой или листьями эвкалипта.
Проводят дегидратационную, гипосенсибилизирующую, седатив-ную и рефлекторную (отвлекающую) терапию (горчичники, горчичные обертывания, ножные горчичные или горячие ванны). Применяют ингаляционную терапию (ингаляции аэрозолей противоотечного действия, щелочных растворов, гидрокортизона). При быстро нарастающей асфиксии глюкокортикоиды вводят внутривенно.
Спазм гортани прерывают, вызывая рвотный рефлекс прикосновением шпателя к корню языка, задней стенке глотки или чиханье путем щекотания в носу. В последующие дни для предупреждения повторения приступов продолжают гипосенсибилизирующую терапию, рекомендуется следить за воздушным режимом в помещении, будить ребенка несколько раз ночью, чтобы дать ему теплое щелочное питье.
Лечение необходимо проводить в условиях стационара, так как при нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться проведение продленной интубации или трахеотомии.
Острый подскладочный ларингит, сопутствующий стенозирующим ларинготрахеобронхитам, протекает значительно тяжелее, в связи с чем ребенка срочно госпитализируют в боксированное отделение независимо от выраженности острого стеноза гортани.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Заболевание заканчивается выздоровлением. У детей, имеющих склонность к рецидивам приступов, при соответствующем наблюдении и лечении удается добиться полного выздоровления.