1. Наименование проекта:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование проекта в соответствии со сметной и технической документацией)
2. Место реализации проекта:
2.1. Городской округ:
_____________________________________________________________________
2.2. Район городского округа:
_____________________________________________________________________
2.3. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:
_____________________________________________________________________
2.4. Численность населения городского округа:
_____________________________________________________________________
2.5. Численность населения населенного пункта, входящего в состав городского округа, ТОС, ТСЖ:
_____________________________________________________________________
3. Описание проекта:
3.1. Типология проекта:
_____________________________________________________________________
3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, степень
неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта общественной инфраструктуры,
предусмотренного проектом, и т.д.)
3.3. Мероприятия по реализации проекта:
Таблица 1
| № пп | Виды работ (услуг) | Полная стоимость, рублей | Описание |
| 1. | Разработка проектно-сметной, технической документации | ||
| 2. | Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой) | ||
| 3. | Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2) | ||
| 4. | Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2) | ||
| 5. | Обучение/консультирование | ||
| 6. | Строительный контроль | ||
| 7. | Прочие расходы (описание) | ||
| Итого |
3.4. Ожидаемые результаты:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(как изменится ситуация после реализации проекта)
3.5. Наличие технической документации:
существует ли необходимая техническая документация? да/нет
если да, опишите:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(описание существующей технической документации, к заявке необходимо приложить
проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые в рамках проекта,
либо локально-сметный расчет)
4. Информация для оценки проекта:
4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта
Таблица 2
| № пп | Источники финансирования мероприятий проекта | Сумма, рублей |
| 1. | Бюджет городского округа | |
| 2. | Денежные поступления от населения* | |
| 3. | Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей* | |
| 4. | Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики | |
| Итого |
____________
* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет городского округа Чувашской Республики.
Денежные поступления от юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ
Таблица 3
| № пп | Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ | Сумма, рублей |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| Итого |
4.2. Социальная эффективность реализации проекта:
4.2.1. Благополучатели проекта
_____________________________________________________________________
(группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами реализованного
проекта (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели – это жители этой
и прилегающих к ней улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)
Число прямых благополучателей: ________________________________________
4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:
окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?
да/нет
если да, какое именно: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.3. Участие населения в определении проекта и содействие в его реализации
4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в процессе предварительного рассмотрения: _____________________________________________
(согласно протоколам предварительных собраний,
результатам анкетирования и т.д.)
4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании жителей населенного пункта: ______________________
(согласно протоколу собрания)
4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:
предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет
предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет
4.4. Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом:
мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного самоуправления
городского округа и/или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект общественной инфраструктуры после завершения проекта, с указанием наличия
(отсутствия) ресурсов для функционирования объекта общественной инфраструктуры)
4.4.1. Обязательство администрации городского округа по финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом
4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые будут предоставлять необходимые ресурсы. Например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)
Таблица 4
| № пп | Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом | Средства бюджета городского округа, рублей | Средства специализированной организации, рублей * | Итого, рублей |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Всего |
___________
* В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций – получателей услуг.
4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:
предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?
да/нет
если да, опишите: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней
6. Сведения об инициативной группе:
руководитель инициативной группы:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
контактный телефон: ___________________________________________________
факс: ________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________
состав инициативной группы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Дополнительная информация и комментарии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проект поддержан населением на собрании граждан
Дата проведения: ___ ______________ _______ года
Глава администрации городского округа
____________________________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
контактный телефон: ___________________________________________________
факс:_________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________
Почтовый адрес администрации городского округа
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата: ____ _________________________ ________ года
_____________
Приложение № 3
к Порядку проведения конкурсного отбора проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории город-
ских округов Чувашской Республики
Балльная шкала