Тема: Позвоночно-спинальная травма.
Варианты ответа:
А. Сотрясение спинного мозга.
Б. Ушиб спинного мозга.
В. Сдавление спинного мозга.
Г. Травматическая гематомиелия.
Д. Повреждение корешков конского хвоста.
Вводный вопрос:
Для каждого больного с позвоночно-спинальной травмой подберите наиболее вероятный диагноз.
Условия задания:
1. Мужчина, 68 лет, после неловкого падения почувствовал боль в грудной клетке, которая быстро сменилась онемением. Через 2 часа после падения появилась слабость в ногах.
Объективно определяется нижний парапарез (4 балла) с умеренным повышением рефлексов в ногах, диссоциированная гипестезия поверхностной чувствительности в зоне иннервации С5-С7 сегментов.
При рентгенографии грудного отдела позвоночника не выявлено травматических изменений; отмечены признаки остеохондроза позвоночника.
Ответ: Г.
2. Женщина 37 лет, доставлена бригадой «скорой помощи», после того, как была сбита автомобилем на проезжей части. Предъявляет жалобы на слабость в ногах, онемение в них.
Объективно: нижний парапарез (2 балла) со снижением мышечного тонуса и гипорефлексией, гипестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня реберной дуги. Острая задержка мочи.
В ходе рентгенографии не было выявлено костно-деструктивной патологии на уровне грудного отдела позвоночника. Больной выполнена люмбальная пункция: ликворное давление 140 мм. вод. ст.; ликвородинамические пробы отрицательные. Состав ликвора без отклонений от нормальных значений.
Через 2 часа после поступления у больной отмечено увеличение объема и силы активных движений в ногах и восстановление чувствительности до уровня коленных суставов.
Ответ: А.
3. Мужчина, 22 лет, доставлен в нейрохирургический стационар после падения из окна 3 этажа. После травмы отметил невозможность движений в ногах и онемение нижней половины туловища.
Объективно: нижняя вялая параплегия, арефлексия. Анестезия всех видов чувствительности проводникового характера ниже уровня пупка. Острая задержка мочи.
В нижнегрудном отделе позвоночника определяется обширная паравертебральная гематома, деформация позвоночника. Складывается впечатление об избыточной подвижности фрагментов позвонков на этом уровне. При люмбальной пункции- ликворное давление- 40 мм вод. ст., ликвородинамические пробы положительны (не ускоряют истечение ликвора). Ликвор со значительной примесью крови.
Ответ: В.
Тесты соответствия (В- тип).
1. К каждому пронумерованному симптому подберите наиболее подходящий ответ, обозначенный буквой:
1. Нижняя параплегия. А) Травматическая гематомиелия.
2. Мидриаз. Б) Ушиб головного мозга.
3. Ушная ликворея. В) Сдавление спинного мозга.
4. Симптом Гертвига- Мажанди. Г) Сдавление головного мозга.
5. Диссоциированная анестезия. Д) Диффузное аксональное повреждение.
Комбинация ответов: 1-В; 2-Г; 3-Б; 4-Д; 5-А.
2. К каждому пронумерованному варианту нарушения сознания подберите наиболее подходящую клиническую форму черепно-мозговой травмы:
1. Длительная глубокая кома. А) Диффузное аксональное повреждение.
2. Кратковременное нарушение сознания Б) Сдавление головного мозга.
3. Вегетативное состояние. В) Ушиб тяжелой степени.
4. Кома после «светлого промежутка» Г) Сотрясение головного мозга.
Комбинация ответов: 1-В; 2-Г; 3-А; 4-Б.
3. К каждой пронумерованной клинической форме черепно-мозговой травмы подберите наиболее адекватную тактику лечения:
1. Сотрясение головного мозга. А) Экстренная операция
2. Ушиб головного мозга средней Б) Амбулаторное лечение
степени тяжести В) Консервативное лечение
3. Сдавление головного мозга. в отделении реанимации
4. Диффузное аксональное повреждение. Г) Консервативное лечение
в отделении нейрохирургии.
Комбинации ответов: 1-Б; 2-Г; 3-А; 4-В.
Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Больной, 32 лет, доставлен в приемный покой травматологической больницы. Около часа назад был избит неизвестными, терял сознание.
При поступлении предъявляет жалобы на головную боль в лобной области, тошноту, рвоту.
Объективно: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение. Везикулярное дыхание; тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 58 ударов в минуту, артериальное давление- 150/ 90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус: Ригидность затылочных мышц + 2 см, двусторонние положительные симптомы Кернига. Сглаженность правой носогубной складки. Убедительных чувствительных нарушений не выявлено. Правосторонний центральный гемипарез (4 балла). Сухожильные и периостальные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского справа.
В правой лобнотеменной области отмечены две ушибленные раны с повреждением апоневроза волосистой части головы.
При обзорной краниографии- без костно-деструктивной патологии.
Данные МР- томографии головного мозга представлены на рисунке 9.
Рис. 9. МР- томограмма головного мозга больного.
Больному была выполнена первичная хирургическая обработка ран волосистой части головы; назначено лечение: строгий постельный режим, дегидратационная, сосудистая, нооотропная терапия.
Через 2 часа после госпитализации состояние больного ухудшилось: уровень сознания изменился до глубокого оглушения, усилилась головная боль, прогрессирует гемипарез. В связи с ухудшением состояния выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- 300 мм вод. ст., ликвор с примесью крови.
Через 30 минут после выполнения пункции уровень сознания больного- умеренная кома. Дыхание Чейна-Стокса, глубокие вздохи, зевота. Периодические приступы децеребрационной ригидности. Положительные оболочечные симптомы. Зрачки S>D. Правосторонняя гемиплегия с гиперрефлексией, двусторонние положительные рефлексы Бабинского.
1. Ваш предварительный диагноз
2. Ваша оценка тактики лечения данного больного, возможные ошибки.
3. Какова причина нарастающего ухудшения состояния больного.
4. Необходимое лечение и прогноз дальнейшего развития клинической картины.
Задача № 2.
Больной, 18 лет, доставлен в приемный покой районной больницы. С его слов- во время купания в реке нырнул на мелководье, ударился головой о дно. Сознание не терял. Самостоятельно выбраться на поверхность воды не смог из-за слабости в конечностях; доставлен в больницу товарищами.
Объективно: состояние больного тяжелое. Уровень сознания- умеренное оглушение. Одышка до 30 дыхательных движений в минуту; грудная клетка не совершает дыхательных экскурсий. Артериальное давление- 90/50 мм рт. ст.; отмечается тахикардия 90-100 ударов в минуту. Острая задержка мочи.
Неврологически: менингеальные симптомы не определяются. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Двусторонние боли в зоне иннервации С7-С8 сегментов. Анестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня С 8- сегмента. Вялый парез в руках, выраженный преимущественно в кистях, вялая плегия в ногах. Мышечный тонус в руках снижен; в ногах- атония. Рефлексы с рук снижены, D=S; с ног рефлексы не вызываются.
Проведено обследование: на обзорной краниографии- без патологии. Обзорная спондилография шейного отдела позвоночника не выявила костно-деструктивных изменений на протяжении пяти верхних шейных позвонков; нижележащие отделы не визуализируются из-за наложения плечевых суставов.
Больной переведен в нейрохирургический стационар областного центра, где ему выполнена МР-томография шейного отдела позвоночника (рис. 10).
Рис. 10. МР- томограмма больного с повреждением позвоночника.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Ваша трактовка результатов МР-томографии.
3. Тактика лечения.
4. Ваш прогноз относительно характера изменения мышечного тонуса и рефлексов у данного больного через несколько недель лечения.
Ответы на вопросы:
1. Закрытая позвоночно-спинальная травма. Вывих С6-С7 позвонков. Сдавление спинного мозга. Спинальный шок.
2. На МР-томографии шейного отдела определяется вывих С6-С7 позвонков. Смещение тела С7 позвонка кзади вызывает деформацию позвоночного канала и переднее сдавление спинного мозга.
3. Учитывая наличие переднего сдавления спинного мозга и нестабильный характер повреждения позвоночника, показано оперативное лечение: передняя декомпрессия позвоночного канала, удаление фрагментов диска С6-С7 позвонков, открытое вправление вывиха и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника.
4. По мере исчезновения проявлений спинального шока вероятно формирование классической картины нижней центральной параплегии с высокими сухожильными рефлексами и гипертонусом мышц.
Заключение.
Черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма представляет актуальную проблему современной медицины в целом и нейрохирургии, в частности. Актуальность ее обусловлена высокой частотой, ургентностью и относительно большим процентом смертности и инвалидизации нейротравматологических больных. К сожалению, тенденции последних лет, наблюдаемые как в нашей стране, так и за рубежом не дают оснований ожидать снижения частоты травматических повреждений нервной системы.
В этой связи, важнейшее значение приобретают вопросы своевременности и адекватности диагностики и лечения больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмой. Правильно определенная тактика ведения нейротравматологических пациентов и оптимальное лечение способствуют снижению процента неблагоприятных исходов, повышению качества жизни больных. Именно поэтому углубленное изучение вопросов, касающихся черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы, оправдано уже на студенческом уровне.
Данное учебное пособие раскрывает вопросы патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения различных форм черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы. В предисловии отражена актуальность изучения вопросов диагностики и лечения нейротравматологических больных. Методические указания определяют читательский интерес данного пособия и детализируют методы и техническое обеспечение самостоятельной работы студентов при изучении учебного материала.
В первой главе определены патогенетические механизмы повреждения головного мозга, приведена современная классификация черепно-мозговой травмы. В дальнейшем описана клиническая картина различных форм черепно-мозговой травмы: сотрясения, ушиба, сдавления головного мозга, диффузного аксонального повреждения. Особый интерес вызывает детализация клинических вариантов сдавления головного мозга, поскольку своевременность диагностики этой формы черепно-мозговой травмы определяет исход лечения больных. В разделе, посвященном диагностике черепно-мозговой травмы, приведены компьютерные и магниторезонансные томограммы нейротравматологических больных. Включение в пособие данных иллюстраций значительно облегчает усвоение учебного материала. Вопросы лечения больных с черепно-мозговой травмой освещены конкретно, с четким определением тактики лечения (консервативное либо оперативное), указанием препаратов, способов их введения и дозировкой. Первая глава заключается описанием возможных осложнений черепно-мозговой травмы.
Вторая глава пособия посвящена повреждениям позвоночника и спинного мозга и по своей структуре идентична первой. После освещения вопросов патогенеза повреждения спинного мозга и классификации позвоночно-спинальной травмы рассматривается клиническая картина сотрясения, ушиба, сдавления спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста. Диагностика и лечение больных с позвоночно-спинальной травмой описаны с учетом дифференцировки в зависимости от клинической формы повреждения.
Представленные в третьей главе контрольные вопросы дают возможность студентам оценить степень усвоения материала при подготовке к занятиям. Тестовые задания и ситуационные задачи позволяют использовать их в ходе самостоятельной работы для формирования навыков применения полученных знаний.
Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов при обучении на кафедрах неврологии и нейрохирургии (курсах нейрохирургии). Кроме того, оно может быть использовано в процессе обучения специалистов на стадии последипломного образования (нейрохирургия, неврология, травматология и ортопедия, анестезиология-реаниматология). Составитель будет признателен за высказанные замечания по содержанию пособия.
Приложение.