Форма Н-1 УТВЕРЖДАЮ
(должность)
(подпись) (инициалы, фамилия) М. П.
(дата) АКТ№ о несчастном случае на производстве
(место составления) (дата)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего_____________________________
2. Дата и время несчастного случая__________________________________
(число, месяц, год)
(часы суток)
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая
4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает(ал) потерпевший
4.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя
4.3. республиканский орган государственного управления, государственная
организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный
исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организа
цию, нанимателя, страхователя)____________________________________________
5. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя, где про
изошел несчастный случай: _______________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,_____________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст (количество полных лет)______________________________._________
6.3. профессия (должность)_______________________________________________
разряд (класс)_______________________________________________________
6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)________________________
6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней)
6.6. вводный инструктаж по охране труда ___________________________________
(дата проведения)
6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай,___________________________
(дата, количество часов, не требуется)
6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при вы
полнении которой произошел несчастный случай, ____________________________
(дата, номер протокола, не требуется)
6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, це
левой —- ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполне
нии которой произошел несчастный случай,__________________________________
(дата последнего инструктажа, если не проводился — указать)
6.10. стажировка: с «____ »_________ 20___ г. по «___ »________ 20__ г.
(если не проводилась — указать) 6.11. медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу)__________________________
(дата, не требуется)
периодический_____________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего_____________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения _________________________________________________
(на основании медицинского
заключения с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: _____________________
10. Вид происшествия ___________
11. Причины несчастного случая:
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуата
ция которых привела к несчастному случаю__________________________________
(наименование,
тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,
дата последнего технического осмотра (освидетельствования))
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и
охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных пра
вовых актов, локальных нормативных правовых актов: _______________________
(фамилия, имя, отчество,
должность (профессия), нарушения требований нормативных правовых актов,
технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)
14. Степень вины потерпевшего______________ процентов.
15. Свидетели несчастного случая:_________________________________
(фамилия, имя, отчество,
должность, место работы, адрес места жительства) 16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:
| Наименование мероприятий | Срок выполнения | Ответственный за выполнение | Отметка о выполнении |
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза (иного
представительного органа работников)_______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста
по охране труда)______________________________ _________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Другие представители организации,
нанимателя, страхователя______________________ ________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика
(при участии в расследовании)______________________ _____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Застрахованный
(при участии в расследовании)______________________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Если проводилось специальное расследование данного несчастного
случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:
«Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного
инспектора труда (представителя органа государственного специализирован
ного надзора) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
наименование структурного подразделения департамента государственной инспекции
труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения) Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя________________________ _______________ _^
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М. П. организации, нанимателя, страхователя.
Примечания:
1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.
2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают дату, следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следует четырехзначное число года. Например: 6 мая 1999 г. кодируется 06051999.
3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры показывают часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 часов 15 минут кодируется 0815; 13 часов 5 минут кодируется 1305.
4. Пол кодируется: мужской — цифрой 1, женский — цифрой 2.
5. Возраст кодируется количеством полных лет потерпевшего на момент несчастного случая.
6. Профессия (должность), при выполнении работы, по которой произошел несчастный случай, кодируется по общегосударственному классификатору Республики Беларусь «Профессии рабочих и должности служащих» ОКРБ 006-96, а разряд (класс) — двузначным числом.
7. Общий стаж работы, стаж работы по профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, кодируется количеством полных лет работы (двумя цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта проставляется 00 (два нуля).
8. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая, кодируется двузначным числом. Например: 3 часа кодируется 03.
9. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в соответствии с классификацией видов происшествий, приведших к несчастному случаю.
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения кодируется цифрой 1 — при наличии, 0 — при отсутствии.
11. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.
12. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю:
Код
100 Дорожно-транспортное происшествие В том числе:
101 на транспорте организации
102 на общественном транспорте
103 на личном транспорте
104 наезд на потерпевшего транспортного средства
200 Падение потерпевшего В том числе:
201 с высоты
202 во время передвижения
203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т.п.
0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и тому подобное
0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и тому подобное
0500 Поражение электрическим током
0600 Воздействие экстремальных температур
0700 Воздействие вредных веществ
0800 Воздействие ионизирующих излучений 0900 Физические перегрузки 1000 Нервно-психические нагрузки
1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное) 1200 Утопление 1300 Асфиксия 1400 Отравление
1500 Нанесение травмы другим лицом 1600 Стихийные бедствия 1700 Взрыв 1800 Пожар 1900 Прочие
13. Классификация причин несчастного случая:
0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность средств производства (машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств)
0200 Несовершенство, несоответствие требованиям безопасности технологического процесса
0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной документации на строительство, реконструкцию производственных объектов, сооружений, оборудования
0400 Нарушение требований проектной документации
0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств
0600 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств
0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента
0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест
0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории
1000 Нарушение правил пожарной безопасности 1100 Нарушение правил дорожного движения
1200 Отсутствие, неэффективная работа средств коллективной защиты 1300 Нарушение технологического процесса 1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности 1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, проверки знаний и инструктажа по охране труда
1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране труда В том числе:
1601 некачественное обучение по охране труда
1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда
1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда 1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского осмотра
потерпевшего
1800 Нарушение требований безопасности труда другими работниками 1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда в
должностных обязанностях руководителей и специалистов
2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда
2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты
2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной защиты
2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды В том числе:
2301 недостаточная освещенность
2302 повышенные уровни шума, вибрации
2303 повышенные уровни вредных излучений
2304 повышенные запыленность и загазованность
2305 повышенные или пониженные температура, влажность и подвиж
ность воздуха рабочей зоны
2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов по охране труда
2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств индивидуальной защиты
2600 Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения
2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего
2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе
2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния здоровья потерпевшего выполняемой работе
3000 Противоправные действия других лиц
3100 Прочие
ПРИЛОЖЕНИЕ 5