платных медицинских услуг (информированное согласие пациентов)




На оказание платных медицинских услуг

г. Пермь «____» ____________20 г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Чичерина Алексея Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _________________________________________________________________________________________________________,

именуемый(мая) в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

  1. Предмет договора

Заказчик получает за наличный расчет, а Исполнитель принимает на себя выполнение медицинских услуг.

№ п/п Медицинские услуги Кол-во Цена (руб.) Сумма (руб.)
1. Компьютерная оптическая топография   400-00 400-00
2. Компьютерная стабилография   500-00 500-00
3. Компьютерная электроэнцефалография   500-00 500-00
4. Компьютерная кардиоинтервалография   100-00 100-00
5. Диагностика двигательной системы на подвесных системах   500-00 500-00
6. - - - -
7. - - - -
8. - - - -
Всего к оплате 2000 руб. 00 коп.

 

  1. Права и обязанности сторон.

2.1. Исполнитель обязуется предварительно ознакомить Заказчика с наименованием предлагаемых услуг и их стоимостью.

2.2. Исполнитель обязан согласованные виды услуг выполнить качественно и в установленный сроки.

2.3. Исполнитель должен выдать Заказчику кассовый чек или квитанцию, подтверждающий прием наличных денег.

2.4. Заказчик производит оплату, согласованного с ним вида услуг по действующему прейскуранту цен, с внесением наличных средств в кассу ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник».

2.5. Заказчик имеет право выбора врача по своему усмотрению.

2.6. Заказчик обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.

2.7. Заказчик обязан соблюдать правила поведения пациентов, существующие в ООО «Санаторий-профилакторий «Родник», выполнять все назначения врача.

 

  1. Ответственности сторон.

3.1. Исполнитель несет ответственность за оказанные услуги в соответствии с действующим законодательством РФ.

3.2.Исполнитель не несет ответственности (за результаты оказания услуг) в случае несоблюдения Заказчиком рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.

  1. Особые условия.

4.2. В случае непредвиденного отказа от медицинской услуги в ходе ее выполнения, Исполнитель возвращает оплаченную сумму Заказчику, за вычетом ранее выполненных услуг.

4.3. Оказанная Исполнителем услуга считается выполненной с надлежащим качеством, если Заказчик не заявил претензий в период нахождения в санатории-профилактории.

Срок действия Договора.

5.2. Срок действия Договора вступает в силу с момента подписания до завершения выполнения оговоренных медицинских услуг.

5.3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

 

Юридические адреса сторон.

Исполнитель Заказчик


ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник»

614032, г. Пермь, ул.Кировоградская,110

ИНН 5908021452, КПП 590801001

р/с 40702810749360120645 в

Филиале 264 Дзержинском ОСБ

6984 Западно-Уральском СБ РФ

к/с 30101810900000000603

БИК 045773603

 

Директор ООО «Клинический Санаторий-профилакторий»Родник»

 

______________________ /А.В. Чичерин/

____________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________

Паспорт___________________________________________

Выдан______________________________________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________

 

 

________________________________/_________________/


Приложение №1 к договору

от «____»________201 г.

Соглашение

Об объеме и условиях оказываемых

платных медицинских услуг (информированное согласие пациентов)

г. Пермь «___» ______________201 г.

 

Я, (ФИО, год рождения) ____________________________________________________________в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

 

1. Я получил(а) от сотрудников ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» полную информацию о возможности и условиях оказания мне медицинских услуг.

 

2. Я ознакомлен(а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость медицинской услуги.

 

3. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с лечащим врачом.

 

4. Я подтверждаю, что сообщил(а) лечащему врачу всю достоверную информацию, связанную с моим здоровьем (перенесенные заболевания, известные аллергические реакции, противопоказания).

 

5. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение не гарантирует 100% результат.

 

6. Я согласен(на) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» не несет ответственности за их возникновение.

 

7. Я осознаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы лечащего врача.

 

8. Я проинформирован(на), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник».

 

9. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

 

ПОДПИСЬ пациента ____________________________________ / _______________________/

Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на хранение, учет и обработку собственных персональных данных, переданных мной сотрудникам ООО «Клинический Санаторий-профилакторий «Родник» в устной и письменной формах, а также в предоставленных мной документах и их копиях.

ПОДПИСЬ пациента ____________________________________ / _______________________/

 

Подпись директора _______________________________________________________/А.В. Чичерин/

М.П.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: