Ты держишь в руках анкету-заявку для поездки в лагерь актива «Соколенок». Заполнив ее, ты поможешь нам лучше узнать тебя, познакомиться с твоими увлечениями и интересами.
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИЛОЖИ К ЗАПОЛНЕННОЙ АНКЕТЕ
СВОЮ РАСПЕЧАТАННУЮ ФОТОГРАФИЮ
Давай знакомиться!
| 1. | Как тебя зовут? (Фамилия Имя Отчество) |
| 2. | Сколько тебе лет? (укажи, пожалуйста, свой возраст и дату рождения) |
| 3. | Где ты живешь? (укажи название населенного пункта, район, улицу, дом) |
| 4. | В каком классе ты учишься? (Если в твоем городе несколько школ, укажи номер своей школы) |
| 5. | Как с тобой можно связаться? Укажи свой мобильный телефон и телефон родителей (С указанием Фамилии Имени Отчества). |
| 6. | Чем ты увлекаешься? В каких кружках и секциях ты занимаешься? |
| 7. | Какими своими достижениями в учебе, творчестве или спорте ты гордишься? Приведи не менее трех примеров. |
| 8. | Есть ли у тебя жизненный девиз? Поделись им с нами |
| 9. | Твоя любимая книга? Чему она тебя учит? |
| 10. | Какие проекты, конкурсы, мероприятия, акции, добрые и полезные дела ты организовал в своем классе (школе, детской организации) после участия в смене «Соколенок-2016»? |
| 11. | Укажи в какой детской организации (общественном совете, школьном совете) ты занимаешься? Сколько лет? Твои обязанности в организации? |
| 12. | В каких социальных проектах и акциях своей организации Федерации Детских и Подростковых Объединений или РДШ ты участвовал в этом году? (Укажи не меньше трех мероприятий и твою роль в них) |
| 13. | Мы предлагаем тебе для размышления несколько тем, каждая из них поможет нам узнать тебя лучше (ОБЪЕМ НЕ БОЛЕЕ 1 ЛИСТА А4) «За кем в огонь и в воду?» (Пример лидерства, вдохновляющий тебя) «За что я люблю Костромской край» «Люди, которые способны изменить мир» (жители Костромского региона – врачи, учителя, добровольцы, политики, актеры, спасатели, представители силовых структур. Ты можешь быть знаком с ними лично или слышать о них) «Время активных действий» Что это значит в современном мире? «Какими качествами должен обладать настоящий Лидер?» Приведи примеры |
Приятно познакомиться!
Увидимся в «Соколенке» 2017,
твой педагогический отряд «Товарищ»!
Приложение №1
СОГЛАСИЕ
на использование обработку персональных данных ребенка
_______________ «_______»______________ 20___ г.
Я, ___________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт _____ ____________, выдан _____________________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
____________________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
____________________________________________________________________________________
(адрес)
даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан __________________________
(серия, номер) (когда, кем)
__________________________________________________________________________________
(адрес)
(далее «Ребенок»), оператору, государственному казенному учреждению дополнительного образования Костромской области «Дворец творчества» (далее «ГКУ «Дворец творчества»), в связи с направлением Ребенка в лагерь актива «Соколенок» ГКУ «дворец творчества» для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых ГКУ «Дворец творчества» лагерем «Соколенок».
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых ГКУ «Дворец творчества» лагерь актива «Соколенок», (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, дата рождения, город проживания, фотографии.
Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.
Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации. Мне известно, что в случае исключения следующих сведений: « фамилия, имя, отчество Ребенка, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья », ГКУ «Дворец творчества» не сможет организовать участие Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых ГКУ «Дворец творчества».
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________ ________________
(личная подпись) (дата)