КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ
БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ
МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
(КГБУЗ КККЦОМД)
660074, г. Красноярск,
ул. Академика Киренского, 2 а,
Телефон: (391) 222-02-60, 243-37-24
Факс: (391) 243-97-76
E-mail: kkkc@pericentr.ru
ОКПО 38595059, ОГРН 1122468018474
ИНН/КПП 2463236462 / 246301001
Выписка из истории болезни
| Пациент | Бойко Матвей Артемович | |||||
| Дата рождения: | 27.01.2013 | Пол: | Мужской | |||
| Адрес: | Россия, 662060, край Красноярский, г Боготол, ул. 40 лет Октября, д.16, кв.58 | |||||
| Контакт с инфекциями: не был(а) Группа крови О(I) Rh положительный | ||||||
| ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: C38.1 ЗНО переднего средостения Герминогенноклеточная опухоль (опухоль желточного мешка) передне-верхнего средостения Т1b, Nх, М0, III стадия. Состояние после операции 25.08.15 - биопсия опухоли и ПХТ (6 блоков). Продолженный рост опухоли. Состояние после операции 28.04.16 - торакоскопия, удаление опухоли, л/у средостения и ПХТ (5 блоков) Анамнез заболевания: 20.07.15 появился сухой лающий кашель на фоне нормальной температуры. С 12.08.15 одышка. Рентгенография ОГК 12.08.15 Грудная клетка правильной формы. По легочным полям без инфильтрации. Расширена тень средостения. Дополнительные тени верхнего, среднего средостения с ровными контурами, интенсивные, однородные. Размерами 5х8 справа, 6.5х8см слева. Синусы свободны. Купол диафрагмы ровный, четкий. Закл: Объемное образование средостения КТ грудной клетки 20.08.15 Диффузно снижена пневматизация правого легкого. В S10 правого легкого определяется участок уплотнения легочной ткани до степени консолидации, на фоне которой видны просветы бронхов - может быть обусловлен нарушение бронхиальной проходимости. Просвет левого главного бронха не прослеживается на всем протяжении. Жидкости в плевральных полостях нет. В передне - верхнем средостении определяется неправильной формы образование, средней плотностью 10-20 ед. HU, размерами до 10*5.5*6.9 см, местами с нечеткими контурами, интимно прилежит к сосудам средостения. Образование неоднородно накапливает контрастное вещество в виде сосудистой сети. В просвете верхней полой вены, с распространением на непарную вену, определяется дефект наполнения размером 1.2*1 см. Закл: Объемное образование передне-верхнего средостения, тромб в просвете верхней полой вены. КТ головного мозга 31.08.15 Суб- и супратенториальные структуры не смещены. Субарахноидальное пространство по поверхности больших полушарий не расширены. Боковые желудочки, III и IV желудочки не расширены. Структурных изменений в головном мозге не выявлено. Деструктивных изменений в костях свода и основания черепа не определяется. УЗИ органов брюшной полости 21.08.15 печень 82мм; 59мм, + 3.5 см, контуры ровные, четкие, структура гомогенная, эхогенность обычная. Селезенка 69х28мм. Лимфоузлы не изменены. Закл: Умеренная гепатомегалия УЗИ органов малого таза 28.08.15 мочевой пузырь 33*16*9мм, структура не изменена, стенки не утолщены, полость свободна. Предстательная железа 16*13*10 мм, контуры ровные, четкие, форма обычная, структура гомогенная. Данных за наличие дополнительных образований малого таза не выявлено УЗИ мошонки 28.08.15 Правое яичко 17*10*10мм, левое 19*10*9мм, контуры ровные, четкие, структура однородная, эхогенность средняя. Справа в умеренном количестве до 3-5мл в серозных оболочках, при компрессии не эвакуируется, оболочки не напряжены. Закл: Водянка оболочек правого яичка Опухолевые маркеры 24.08.15 АФП 50399 МЕ/мл, ХГЧ 0.86 МЕ/мл Миелограмма 25.08.15 бласты 3.2%, миелоциты 7%, ЭКЦ 19%, МКЦ 7/100, лимфоциты 25%, моноциты 4.2%. Костномозговой пунктат нормоцеллюлярный. Нейтропоэз сохранен. Эритропоэз в пределах нормальных значений. Мегакариоциты без морфологических особенностей. ОПЕРАЦИЯ 25.08.15 Торакоскопия справа, биопсия опухоли, дренирование плевральной полости Гистология№ 59240-43 31.08.15 В присланном материале определяются небольшие раскускованные фрагменты опухолевой ткани, солидного строения с наличием мелких полостных образований, папиллярных структур, прослойками волокнистой соединительной ткани, полнокровными сосудами, некрозами. Клетки опухоли полиморфные с гиперхромными ядрами, фигурами митозов. Закл: Морфологическая картина на светооптическом уровне характерна для герминогенноклеточной опухоли. Цитология плевральной жидкости 27.05.15 цитограммы выраженного воспаления, клеточный и ядерный детрит, тени полуразрушенных клеток, единичные сохранившиеся клетки с крупными гиперхромным ядром, весьма подозрительных на атипичные клетки, значительная примесь крови ИГХ № 533 08.09.15 Присланный материал представлен небольшими фрагментами опухолевой ткани. Строма не выражена, представлена миксоматозной основой среди которой определяются разной величины и формы вакуолизированные клетки напоминающие липобласты образующие мелкие кисты, определяются поливезикулярные желточные структуры, папиллярные структуры, единичные гиалиновые шары, очаговые кровоизлияния. При иммуноморфологическом исследовании опухолевые клетки интенсивно цитоплазматически экспрессируют AFP, PCK, Vimentin.Опухолевые клетки не экспрессированы: CEA, PLAP, TTF-1. Закл: Иммуноморфологическая картина соответствует опухоли желточного мешка. Клинические анализы крови: 07.09.2015 гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3.64 млн/мкл, лейкоциты 11.1 тыс/мкл нейтрофилы п/я 4 %, нейтрофилы с/я 84 %, лимфоциты 9 %, моноциты 3 %, тромбоциты 267 тыс/мкл Лечение Вес 13, кг. Рост 90 см., Площадь тела = 0.57 м2. Протокол № МАКЕI - 96 блок PEI №1 Вепезид 57 мг 04-06.09.15 Цисплатина 65 мг 04-08.09.15 Ифосфамид 855 мг + уромитексан 855 мг 04-08.09.15 Сопроводительная терапия: инфузия глюкозо-солевых растворов, маннитол, гранисетрон, панцеф, дифлюкан Опухолевые маркеры:АФП 3912 МЕ/мл, ХГЧ 0 МЕ/мл 29.09.15 Лечение Вес 12,5 кг. Рост 90 см., Площадь тела = 0.55 м2. Протокол № МАКЕI - 96 блок PEI №2 Вепезид 55 мг 29-30.09-01.10.15 Цисплатина 11 мг 29.09-03.10.15 Ифосфамид 825 мг + уромитексан 850 мг 29.09-03.10.15 Сопроводительная терапия: инфузия глюкозо-солевых растворов, маннитол, гранисетрон, Опухолевые маркеры:АФП 4.37 МЕ/мл, ХГЧ менее 1 МЕ/мл 16.11.15 Вес 12,5 кг. Рост 90 см., Площадь тела = 0.55 м2. Протокол № МАКЕI - 96 блок PEI №3 Вепезид 55 мг 23-24-25.10.15 Цисплатина 11 мг 23-27.10.15 Ифосфамид 825 мг + уромитексан 850 мг 23-27.10.15 Лечение Вес 13,0 кг. Рост 91, см., Площадь тела = 0.57 м2. Протокол № МАКЕI - 96 блок PEI №4 Вепезид 55 мг 19-20-21.11.15 Цисплатина 11 мг 19-20-21-22-23.11.15 Ифосфамид 825 мг + уромитексан 850 мг 19-23.10.15 Сопроводительная терапия: инфузия глюкозо-солевых растворов, маннитол, авомит Трансфузия эритроцитарная взвесь Протокол № МАКЕI - 96 блок PEI №5 Вепезид 55 мг 16-18.12.15 Цисплатина 11 мг 16-20.12.15 Ифосфамид 825 мг + уромитексан 850 мг 16-20.12.15 Сопроводительная терапия: инфузия глюкозо-солевых растворов, маннитол, авомит, АФП 2.67 МЕ/мл 21.12.15 АФП 4.02 МЕ/мл, ХГЧ менее 1 МЕ/мл - 18.01.16 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Возраст: 2года 11мес. 25дней Дата: 20.01.2016 Оборудование: CT Brilliance 16 PHILIPS Плоскость исследования: аксиальная, сагиттальная, фронтальная С внутривенным струйным контрастированием При контрольном исследовании, по сравнению с КТ от 20.08.2015 объемное образование передне-верхнего средостения уменьшено в размерах до 3,9х1,6 см, с четкими и ровными контурами, неоднородной структуры, незначительно неоднородно накапливает контрастное вещество. Дефектов наполнения сосудистых структур отчетливо не определяется. Легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Трахея и крупные бронхи проходимы. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и корнях легких не выявлено. Жидкости в плевральных полостях нет. УЗИ органов брюшной полости 18.01.16 печень 80мм; 50мм. Селезенка 76*36мм. В воротах селезенки визуализируется изоэхогенное образование овальной формы с ровными, четкими контурами гомогенной структуры размерами 6мм (вероятно добавочная доля) МВС: правая почка 70*30*32мм, левая 75*35*36мм, слева строение почечного синуса расщепленное за счет паренхиматозной перемычки, просвет ЧЛС слева сомкнут. Справа верхняя чашечка 6мм. Закл: Изолированная дилатация верхней чашечки справа. УЗИ мошонки 18.01.16 правое яичко 17*6*9мм, левое 17*5*10мм, структура с обеих сторон неоднородная за счет точечных гиперэхогенных включений без акустическое тени. Закл: Мелкоочаговое поражение яичек (не исключаются микрокальцинаты) Лечение Вес 13, кг. Рост 92, см., Площадь тела = 0.58 м2. Протокол № MAKEI -96 блок PEI №6 Вепезид 55 мг 12-14.01.16 Цисплатина 11 мг 12-16.01.16 Ифосфамид 825 мг + уромитексан 850 мг 12-16.01.16 Сопроводительная терапия: инфузия глюкозо-солевых растворов, маннитол, азаран, дифлюкан, граноцит, гептрал С февраля наблюдался амбулаторно Опухолевые маркеры 14.04.16: АФП 180Ме/мл, ХГЧ 0 Ме/мл КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Возраст: 3года 2мес. 24дня Дата: 19.04.2016 Оборудование: CT Brilliance 16 PHILIPS Плоскость исследования: аксиальная, сагиттальная, фронтальная С внутривенным струйным контрастированием ЭЭД: 4,6 мЗв При контрольном исследовании, в переднем средостении (проекция тимуса) определяется тканевое образование, размером 4,9х2,4х6,0 см, с четкими выпуклыми контурами, однородно накапливающее контрастное вещество, за исключением наличия в левых отделах образования неоднородного гиподенсивного участка (соответствует положению остаточной ткани на предыдущем снимке), размерами 2,6х1,0 см, с распространением на верхушку левого легкого. Легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Трахея и крупные бронхи проходимы. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и корнях легких не выявлено. Жидкости в плевральных полостях нет. АФП 275 МЕ/мл, ХГЧ 0 МЕ/мл 25.04.16 ОПЕРАЦИЯ 28.04.16: торакоскопия слева, удаление опухоли переднего средостения с л/узлами, дренирование плевральной полости по Бюлау Описание операции: После обработки операционного поля - наложен пневмоторакс слева пункцией у угла лопатки (оптический порт 5 мм), установлено 2 доп троакара (5 и 10мм - для рабочих инструментов). При ревизии: в области передне-верхнего средостения, в проекции тимуса - определяется опухолевая ткань размером около 4*6см, с очагами склероза, рубцевания, чередующимися с участками распада, с увеличенными л/узлами вокруг, багрово-серого цвета, к месту бывшей биопсии - подпаяна спайками верхушка легкого, в последнем определяется плотный участок темного цвета, размером около 3*1,5см. Произведено разделение спаек, выделение и максимально возможное удаление опухоли в проекции тимуса с измененными л/узлами - опухолевая ткань "крошится" в местах распада. Измененный участок верхушки легкого резецирован с помощью сшивающего аппарата. Гемостаз. Опухолевая ткань удалена из плевральной полости с помощью эндомешка (ч/з порт 10мм). Санация и дренирование плевральной полости по Бюлау. Удаление газа и портов, ушивание проколов. Ас повязка. Препаратткань опухоли переднего средостения с л/узлами, измененным участком легкого Гистология № 33343-57 10.05.16 Макро: легкое треугольной формы 2см, темно-красного цвета. Л/у? 3см серо-розового цвета, мягко-эластичной консистенции. Фрагмент 1см плотноватой консистенции, темно-розового цвета. Тимус 4.0х3.5см, серо-розового цвета с участками красного цвета, мягко-эластичной консистенции + ткань л/у? до 1.2см. Микро: определяется отдельно лежащий фрагмент фиброзной ткани размером 1 см с гиалиозом, очаговыми кровоизлияниями, островками округлых клеток с умеренным полиморфизмом, с везикулярной структурой хроматина ядер, с формированием на отдельных участках мелких полостей с щелевидном просветом, с наличием немногочисленных гомогенных эозинофильных структур по типу гиалиновых шаров. Весь остальной материал в том числе исследованный при дополнительной дорезке от 06.05.16, представлен тканью тимуса обычного строения, с различимыми слоями, насыщенность лимфоидными элементами в которых достаточная, отмечается очаговая гнездная убыль лимфоцитов. Множественные разнокалиберные тельца Гассаля в мозговом слое, в том числе кистозно измененные, островки жировой ткани в междольковых перегородках. Лимфатических узлов в присланном материале не определяется. Мелкий фрагмент легкого сохраненной структуры, с дистелектазами, расстройством кровообращения. ИГХ № 453 13.05.16 материал, предоставленный для исследования фрагментирован представлен тканью тимуса с сохраненной архитектоникой строения, наличием окружающей жировой клетчатки. При иммуногистохимическом исследовании ткань тимуса имеет типичное строение с характерным расположением Т-клеток, экспрессирующих в различных соотношениях СD3, CD4, Cd8, TdТ, а также В-клеток, экспрессируются CD20, PAX5. РСК - экспессирован хорошо развитой сетью эпителиальных клеток стромы. Распространения лимфоидных элементов за пределы капсулы не выявлено. Закл: Иммуноморфологическая картина соответствует ткани тимуса. Признаков роста герминоклеточной опухоли не выявлено. Лечение Вес 14,5 кг. Рост 103, см., Площадь тела = 0.63 м2. Протокол CarboPEI Карбоплатина 378 мг 04.05.16 Вепезид 63 мг 4-5-6.05.16 АФП 49.96 МЕ/мл, ХГЧ 0 МЕ/мл 30.05.16 Лечение Вес 15, кг. Рост 96, см., Площадь тела = 0.63 м2. Протокол CarboPEI 22нед Вепезид 60 мг Ифосфамид 1000 мг + уромитексан 1000 мг 31.05-04.06.16 Альфа-фетопротеин 211.00 > МЕ/мл 04.07.16 Альфа-фетопротеин 389.00 > МЕ/мл 11.07.16 Блок JEB Вепезид 76мг 5-7.07.16 Карбоплатин 378мг 6.07.16 Блеомицин 9мг 7.07.16 Альфа-фетопротеин 141.00 > МЕ/мл (0.00 - 5.00) 28.07.16 Альфа-фетопротеин 18.80 > МЕ/мл (0.00 - 5.00) 15.08.16 Вес 15, кг. Рост 98, см., Площадь тела = 0.64 м2. НD PEI №1 Вепезид 190 мг 30.07-01.08.16 Цисплатина 13 мг 30.07-03.08.16 Ифосфамид 1280 мг + уромитексан 30.07-03.08.16 НD PEI №2 Вепезид 186 мг 29.08-31.08.16 Цисплатина 12 мг 29.08-02.09.16 Ифосфамид 1240 мг + уромитексан 29.08-02.09.16 КТ органов грудной клетки 15.09.16 При контрольном исследовании, отмечается уменьшение размеров образования в передне-верхнем средостении до 3,5х1,0х2,3 см, в сочетании с линейным участком обызвествления на верхушке левого легкого; структура неоднородная - незначительно неоднородно накапливает контрастное вещество. Легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. В верхней доле левого легкого участки пневмосклероза. Трахея и крупные бронхи проходимы. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и корнях легких не выявлено. Жидкости в плевральных полостях нет. | ||||||
АФП 12.09.16 - 18.9 МЕ/мл
АФП 19.09.16 - 8.58 МЕ/мл
Гистологические исследования: референс ФНКЦ ДГОИ г. Москва 27.09.16 предатавленным на исследование материала представлен множественными фрагментами ткани тимуса, нормального гистологического строения с признаками гиперплазии кортикальных зон. Отсутствуют признаки опухолевого поражения. В доставленных фрагментах легочной ткани признаков неопластического роста, воспалительного процесса не выявлено. Закл: истинная гиперплазия ткани тимуса.
Опухолевые маркеры:
АФП 4.04 МЕ/мл, 29.09.16
АФП 11 МЕ/мл 17.10.16
КТ органов грудной клетки 18.10.19 По сравнению с КТ от 13.09.2016 г. ранее выявленное образование уменьшилось в размерах до 3,0х1,0х2,1 см. В остальном КТ-картина прежняя.
Лечение Вес 14, кг. Рост 100, см., Площадь тела = 0.62 м2. Протокол № MAKEI - 2005
Паклитаксел 62 мг 30.09; 10.10; 17.10.16
Гемцитабин 620 мг 30.09; 10.10; 17.10.16
АФП 10.7 МЕ/мл 07.11.16
Лечение: блок ICE c 09.11.16 по 13.11.16
Status praesens: Состояние тяжелое. Афебрилен. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые чистые. Геморрагического синдрома нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет. ЧДД 22. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 96. АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не увеличена.
Гемограмма – панцитопения
Б/х показатели в пределах нормы
| Выписка предоставляется для решения вопроса о оперативном лечение |