Амбулаторная карта больного
Паспортные данные:
ФИО:Атанбекова Роза Галымовна
Дата рождения:08.01.1989(27)
Адрес проживания:Алматинская обл.Панфиловкий рн. г Жаркент
Место работы:не работает
Дата поступления:17.02.2016
Жалобы при поступление:умеренные эритематозные высыпания на лице,очаги гиперпигпентации на теле,на конечностях,усиливающееся на солнце,боли во всех суставах,особенно кистей рук,скованность,сухость волос,кожи,в глазах,выпадение волос,онемение и зябкость конечностей,головные боли,периодический боли в области сердце колющего характера с серцебиением,общую слабость.
Из анамнеза:Считает себя больной с 2010 года,в дебюте заболевания были кардиалгия,полиартраллгии,появились высыпания на лице,после переохлаждений,обследована по м/ж,принимала лечение амбулаторно,НПВП,после с ухудшением общего состояния была настационарном лечении в ГРЦ и консультирована профессором Баймухамедовой Р.О., выставлен СЗСТ,принимала циклофосфан 1000 мг в/в к ап,ГКС в/в кап далее 8 таб/сут,снижала до 1 таб,обследовается регулярно,состояние с улучшением,неоднократная госпитализация в ГРЦ,последняя стац лечение в 2015 году.При выписке было рекамендована плаквенил 200 мг,но пациентка базисной терапии не удерживается.C конца 2012 го преднизалон принимает 1таблеток(5 мг)до настоящего.Направлена на стационарное лечение в ГРЦ в связи с ухудшение состояние и коррекции терапии.Госпитализирована в плановом порядке по порталу.
Из анамнеза жизни:туберкулез,вен-заболевание,вирусный гепатит -отрицает.Хронический пиелонефрит.Травмы отрицает,Аллергоанамнез:нет.Наследственность:нет.Беременность:1,роды-1.
Обьективные данные при поступении:Состояние ниже удовлетворительное, обусловлено основной патологии.Кожные покровы обычной окраски,сухие.Синдром Рейно выраженное Шегрена -есть.Лимфаденопатия.Периферические отеки нет.Суставы без видимых деформации,движение в полном обьеме.
Костно-суставная система: Дыхание свободное. Аускультативно:дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов дыхания: Дыхание свободное.Грудная клетка обычной формы. Перкуторно:легочный звук по всем полям.Аускультативно:дыхание везикулярное,хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:Перкутрно границы сердца не расширены.Аускультативно:тоны сердца умеренно приглушены,шума и акцента нет.Ритм правильный,ЧСС86,ПУЛЬС86,АД120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: Язык влажный,чистый.Живот мягкий,безболезненный,Печень: у края реберной дуги безболезненна.Симптомы раздражения брюшины(-).Стул регулярный,оформленый.
Система органов мочевыделения: Симптом покалчивания отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание свободное,безболезненное
Предворительный диагноз: Смешанное заболевание соединительной ткани,хроническое течение,активность 2 степена,с проявлениями СКВ и ССД: с поражением кожи и ее придатков (диффузная эритема на лице,на шее,диффузная аллопеция),суставов (полиартралгия,НФС1),сосудов(синдром Рейно),легких(хронический бронхит,ДН0),сердца(миокардиодистрофия,НК1),почек(нефропатия,ХПН0),ЦНС(энцефалопатия),синдром Шегрена,лимфоаденопатия.
План обследования: ОАК,ОАМ,БХ(СРБ,РФ);АЦЦП,ЭКГ.
Интерпретация анализа:
ОАК от 12.02.2016г.НВ-122г/л,эр-4,39,Л-3,7,СОЭ-10мм/саг. тромб-294,мон-7%,Лимф-50%,с/я-40%,п/яд-3%.
ОАМ от 12.02.2016 г:кол/во-100,0мл,цвет-с/ж,уд.вес-1011,глюк-0,белок-0,пл эп 3-4в п/зр,эрит-2-3 в п/зр.
БАК от 12.02.2016г.общ белок -76г/л,мочевина-4,0ммоль/л,креатинин-78ммоль/л,глюкоза-4,9ммоль/л,АЛТ-13ед,АСТ-20ед,общ билирубин-16,6мкмоль/л,холестерин-3,1ммоль/л,СРБ-+,РФ-отр.
Микрореакция 12.02ю2016г отр
ФГ 05.01.2016г без потологии
Кал ная/г 28.01.2016г-отр.
ИФА на ВИЧ 03.02.2016г-отр.
Кровь на бруцеллез 25.01.2016г-отр.
ЭКГ 07.02.2016г нормальное положение ЭОС,ритм синусовый ЧСС-84вмин.Гипертрофия левого желудочка
Клинический диагноз: Смешанное заболевание соединительной ткани,хроническое течение,активность 2 степена,с проявлениями СКВ и ССД: с поражением кожи и ее придатков (диффузная эритема на лице,на шее,диффузная аллопеция),суставов (полиартралгия,НФС1),сосудов(синдром Рейно),легких(хронический бронхит,ДН0),сердца(миокардиодистрофия,НК1),почек(нефропатия,ХПН0),ЦНС(энцефалопатия),синдром Шегрена,лимфоаденопатия.
План лечения:
Режим II,Диета №15
1.Кетотоп 2,0++\Na/CL 0.9 % 200,0 в/в кап.
2.Метипред 4 мг 1т*1р в день
3.Мелбек 1.5 в/м вечером
4.Омегаст 20 мл внутрь
5.Пентоксифиллин 5.0+NaCL 0.9% 200,0 в/в кап.
Обоснование клинического диагноза
Жалобы при поступление:умеренные эритематозные высыпания на лице,очаги гиперпигпентации на теле,на конечностях,усиливающееся на солнце,боли во всех суставах,особенно кистей рук,скованность,сухость волос,кожи,в глазах,выпадение волос,онемение и зябкость конечностей,головные боли,периодический боли в области сердце колющего характера с серцебиением,общую слабость.
Из анамнеза:Считает себя больной с 2010 года,в дебюте заболевания были кардиалгия,полиартраллгии,появились высыпания на лице,после переохлаждений,обследована по м/ж,принимала лечение амбулаторно,НПВП,после с ухудшением общего состояния была настационарном лечении в ГРЦ и консультирована профессором Баймухамедовой Р.О., выставлен СЗСТ,принимала циклофосфан 1000 мг в/в к ап,ГКС в/в кап далее 8 таб/сут,снижала до 1 таб,обследовается регулярно,состояние с улучшением,неоднократная госпитализация в ГРЦ,последняя стац лечение в 2015 году.При выписке было рекамендована плаквенил 200 мг,но пациентка базисной терапии не удерживается.C конца 2012 го преднизалон принимает 1таблеток(5 мг)до настоящего.Направлена на стационарное лечение в ГРЦ в связи с ухудшение состояние и коррекции терапии.Госпитализирована в плановом порядке по порталу.
Из анамнеза жизни:туберкулез,вен-заболевание,вирусный гепатит –отрицает.Хронический пиелонефрит.Травмы отрицает,Аллергоанамнез:нет.Наследственность:нет.Беременность:1,роды-1 последняя мес цикл-01.2016г.
Обьективные данные при поступении:Состояние ниже удовлетворительное, обусловлено основной патологии.Кожные покровы обычной окраски,сухие.Синдром Рейно выраженное Шегрена есть.Лимфаденопатия.Периферические отеки нет.Суставы без видимых деформации,движение в полном обьеме.
Костно-суставная система: Дыхание свободное. Аускультативно:дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов дыхания: Дыхание свободное.Грудная клетка обычной формы. Перкуторно:легочный звук по всем полям.Аускультативно:дыхание везикулярное,хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:Перкутрно границы сердца не расширены.Аускультативно:тоны сердца умеренно приглушены,шума и акцента нет.Ритм правильный,ЧСС86,ПУЛЬС86,АД120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: Язык влажный,чистый.Живот мягкий,безболезненный,Печень: у края реберной дуги безболезненна.Симптомы раздражения брюшины(-).Стул регулярный,оформленый
ОАК от 12.02.2016г.НВ-122г/л,эр-4,39,Л-3,7,СОЭ-10мм/саг. тромб-294,мон-7%,Лимф-50%,с/я-40%,п/яд-3%.
ОАМ от 12.02.2016 г:кол/во-100,0мл,цвет-с/ж,уд.вес-1011,глюк-0,белок-0,пл эп 3-4в п/зр,эрит-2-3 в п/зр.
БАК от 12.02.2016г.общ белок -76г/л,мочевина-4,0ммоль/л,креатинин-78ммоль/л,глюкоза-4,9ммоль/л,АЛТ-13ед,АСТ-20ед,общ билирубин-16,6мкмоль/л,холестерин-3,1ммоль/л,СРБ-+,РФ-отр.
Микрореакция 12.02ю2016г отр
ФГ 05.01.2016г без потологии
Кал на я/г 28.01.2016г-отр.
ИФА на ВИЧ 03.02.2016г-отр.
Кровь на бруцеллез 25.01.2016г-отр.
ЭКГ 07.02.2016г нормальное положение ЭОС,ритм синусовый ЧСС-84вмин.
Гипертрофия левого желудочка
Система органов мочевыделения: Симптом покалчивания отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание свободное,безболезненное
Исследование стационарные:
Интерпретация анализа:
ОАК от 12.02.2016г.НВ-122г/л,эр-4,39,Л-3,7,СОЭ-10мм/саг. тромб-294,мон-7%,Лимф-50%,с/я-40%,п/яд-3%.
ОАМ от 12.02.2016 г:кол/во-100,0мл,цвет-с/ж,уд.вес-1011,глюк-0,белок-0,пл эп 3-4в п/зр,эрит-2-3 в п/зр.
БАК от 12.02.2016г.общ белок -76г/л,мочевина-4,0ммоль/л,креатинин-78ммоль/л,глюкоза-4,9ммоль/л,АЛТ-13ед,АСТ-20ед,общ билирубин-16,6мкмоль/л,холестерин-3,1ммоль/л,СРБ-+,РФ-отр.
Микрореакция 12.02ю2016г отр
ФГ 05.01.2016г без потологии
Кал ная/г 28.01.2016г-отр.
ИФА на ВИЧ 03.02.2016г-отр.
Кровь на бруцеллез 25.01.2016г-отр.
ЭКГ 07.02.2016г нормальное положение ЭОС,ритм синусовый ЧСС-84вмин.Гипертрофия левого желудочка
Выставляется клинический диагноз Смешанное заболевание соединительной ткани,хроническое течение,активность 2 степена,с проявлениями СКВ и ССД: с поражением кожи и ее придатков (диффузная эритема на лице,на шее,диффузная аллопеция),суставов (полиартралгия,НФС1),сосудов(синдром Рейно),легких(хронический бронхит,ДН0),сердца(миокардиодистрофия,НК1),почек(нефропатия,ХПН0),ЦНС(энцефалопатия),синдром Шегрена,лимфоаденопатия.