III. Задачи
Студент должен знать:
- свойства идеального анестетика, пути введения неингаляционных анестетиков;
- классификацию и клиническую фармакологию неингаляционных анестетиков, мышечных релаксантов;
- компоненты общей анестезии;
- методики проведения многокомпонентной сбалансированной анестезии, ее разновидностей: нейролептанальгезии, атаралгезии, тотальной внутривенной анестезии;
Студент должен уметь
- обосновать выбор препаратов для внутривенной анестезии;
- определить показания для проведения моно- и многокомпонентной анестезии;
- обосновать выбор препаратов для многокомпонентной анестезии;
- оценить эффективность проводимой анестезии;
IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
1. Нормальная и патологическая физиология человека. Значение индивидуальных особенностей организма и его состояния для проявления действия лекарственных средств
2. Общая фармакология (рецепторы, распределение лекарственных средств в организме, биологические барьеры, биотрансформация, метаболизм лекарственных средств в организме);
3. Клиническая фармакология средств для ингаляционной анестезии.
V. Рекомендуемая литература
Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, общей и клинической фармакологии для студентов мед ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Бунятян, А.А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина. – 1997. – 565 с.;
2. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] Под общ. ред. О. А. Долиной – М., Медицина – 2008. – 574 с.
3. Лекционный материал.
Дополнительная литература
1. Морган-мл., Дж. Э.Клиническая анестезиология, книга первая / Дж. Э. Морган-мл., М. С. Мэгид: Пер. с англ. Под общей редакцией проф. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина– М, «Издательство Бином» - 2005. – 431 с.;
4. Кулагин, А.Е. Основы клинической фармакологии для анестезиологов-реаниматологов / А.Е. Кулагин, В.В. Курек. Учебно-методическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2005.-45 с.
5. Курек, В.В. Неингаляционные анестетики / В.В. Курек, А.Е. Кулагин. Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. - 36 с.
6. Калви, Т.Н. Фармакология для анестезиолога / Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Пер. с англ. Под общей редакцией проф. В.М. Мизикова, А.М. Цейтлина. - М, «Издательство Бином»- 2007. – 176 с;
7. Дюк, Д. Секреты анестезии / Д. Дюк. Пер с англ. Под общей редакцией А.П.Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.-522 с.
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Общая фармакология, пути введения лекарственных препаратов, всасывание
2. Распределение лекарственных средств в организме, биологические барьеры. Депонирование.
3. Биотрансформация. Метаболизм лекарственных средств в организме.
4. Механизм действия лекарственных средств, рецепторы, обратимость и избирательность.
5. Зависимость фармакотерапевтического эффекта от свойств лекарственных средств и условий их применения.
6. Значение индивидуальных особенностей организма и его состояния для проявления действия лекарственных средств.
7. Клиническая фармакология средств для неингаляционной анестезии.
8. Нейромышечный синапс и нервно-мышечная передача импульса
9. Механизм действия наркотических анальгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, побочные эффекты.
Вопросы по данной теме:
1. Понятие об «идеальном» неингаляционном общем анестетике
2. Классификация видов и методов неингаляционной общей анестезии: внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный и др.
3. Клинико-фармакологическая характеристика неингаляционных анестетиков: барбитураты, пропофол, кетамин, нейролептики, атарактики, анальгетики.
4. Мышечные релаксанты, клиническое применение. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.
5. Комбинированные методы общей анестезии. Основные этапы комбинированной общей анестезии: период введения в анестезию, поддержания анестезии, период выведения. Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами, нейролептанальгезия, атаральгезия.
Темы УИРС
1. Медикаментозная интраоперационная органопротекция.
2. Особенности применения мышечных релаксантов у детей и пожилых пациентов.
3. Анестетики, применяемые при множественной травме и других гиповолемических состояниях.
4. Применение внутривенных анестетиков в амбулаторной практике.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Задачи, тестовый контроль.
3. Тематические пациенты.
4. Истории болезни пациентов и другая документация.
5. Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.
6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
VII. Учебный материал
Неингаляционная общая анестезия – вариант обезболивания, при котором анестетики попадают в организм неингаляционным путем.
Классификация неингаляционной общей анестезии:
- внутривенная,
- внутримышечная,
- пероральная;
- прямокишечная
- внутрикостная,
Наибольшее значение из вышеперечисленных вариантов имеет внутривенная общая анестезия.
Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков зависит от концентрации препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная). На фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, вводимых внутривенно, влияют:
- процессы связывания с белками плазмы,
- объем распределения препарата,
- удельный вес различных тканей в организме,
- величина сердечного выброса и его распределение,
- метаболизм и экскреция,
- скорость внутривенного введения.
Механизм действия до конца не изучен, считается, что основная точка их приложения - ретикулярная активизирующая система головного мозга. Все внутривенные анестетики хорошо растворяются в липидах и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Быстрота наступления их действия обуславливается скоростью прохождения ГЭБ и мозговым кровотоком (МК). Использующиеся в клинической практике внутривенные анестетики имеют как положительные, так и отрицательные свойства.
«Идеальный» внутривенный анестетик должен отвечать следующим требованиям:
- иметь небольшой объем (до10 мл) необходимый для индукции в наркоз;
- вызывать быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови) и иметь короткую продолжительность действия;
- 
быстро метаболизироваться без образования токсических метаболитов;
- быть растворимым в воде, стабильным в водном растворе, химически стабильным;
- не взаимодействовать с миорелаксантами;
- быстрое восстановление исходного уровня сознания;
- не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций;
- не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек, ЖКТ;
- не иметь нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, видения);
- не вызывать боль в месте инъекции и безопасность при случайном введении в артерию.
Все внутривенные анестетики по продолжительности действия можно разделить на:
I. Кратковременного действия (до 15 минут): пропофол, мидазолам
II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты, кетамин.
III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират.
Пропофол (диприван)
Механизм действия: Не известен, но доказано, что имеет место ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии, как и при действии бензодиазепинов.
Влияние структуры на активность. Пропофол используется (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Не содержит консервантов, поэтому чрезвычайно важно соблюдать строгую стерильность при использовании препарата, по истечении 6 ч после открытия ампулы пропофол становится непригодным.
Фармакокинетика.
Распределение. Пропофол — высоко липофильное соединение, быстро распределяющееся в богато васкуляризированные органы, что обусловливает быстрое начало действия и его приемлемость для индукции в наркоз. Окончание эффекта связано с перераспределением препарата с одной стороны и быстрым печеночным и почечным клиренсом с другой. Метаболизируется в печени, конечный продукт экскретируется с мочой. Около 0,3% введенного препарата выделяется с мочой в неизмененном. Клиренс пропофола напрямую связан со скоростью печеночного кровотока. Вместе с тем, установлена возможность внепеченочного метаболизма, в этом процессе предполагают активное участие легких. Пропофол не обладает выраженной способностью к кумуляции.
Влияние на организм:
Сердечно-сосудистая система:
- уменьшает ОПСС, сократимость миокарда, преднагрузку;
- значительное снижение АД;
- угнетает барорецепторный рефлекс;
- отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение АД.
Система дыхания:
- вызывает депрессию дыхания, индукционная доза обычно вызывает апноэ;
- угнетает рефлексы с дыхательных путей сильнее, чем тиопентал, что позволяет проводить интубацию трахеи и установку ларингеальной маски без миорелаксации.
Центральная нервная система:
- снижает мозговой кровоток
- снижает внутричерепное давление
Дозировка: У взрослых доза индукции в наркоз составляет 1,5-2,5 мг/кг, при внутривенном введении сон наступает через 20-40 сек, продолжительность действия около 5 минут. Доза поддержания анестезии у взрослых 4-15 мг/кг в час. Пробуждение протекает без возбуждения, ориентация восстанавливается сразу, отсутствует посленаркозная депрессия сознания. Является препаратом выбора при анестезии у больных в дневном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злокачественную гипертермию.
Противопоказания: ранний детский возраст - до 3 лет жизни и акушерство, т.е. анестезии при кесаревом сечении.
Барбитураты
Способы введения
- внутривенно для индукции анестезии у взрослых и детей.
- ректально для индукции анестезии у детей.
Фармакокинетика.
- утрата сознания при в/венном введении наступает примерно через 30 с и длится около 20 мин;
- окисляются в печени до неактивных водорастворимых метаболитов.
- выделяются почками (метогекситал выводится с фекалиями).
Фармакодинамика
Сердечно-сосудистая система.
- снижают АД, увеличивают ЧСС;
- расширяют периферические сосуды, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию;
Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения.
Система дыхания.
- угнетают дыхательный центр продолговатого мозга, что подавляет компенсаторные реакции вентиляции на гипоксию и гиперкапнию;
- индукционная доза барбитурата вызывает апноэ;
- барбитураты не полностью угнетают ноцицептивные рефлексы с дыхательных путей, манипуляции на которых могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при поверхностной анестезии;
- после применения метогекситала частота развития ларингоспазма и икоты выше, чем после использования тиопентала.
Центральная нервная система.
- вызывают сужение сосудов головного мозга, что снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление;
- уменьшают потребление кислорода головным мозгом (до 50 % от физиологических значений);
- иногда дают антианалгетический эффект, снижая болевой порог;
Почки, печень
- снижают почечный и печеночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации пропорционально уменьшению артериального давления;
- индуцируют печеночные ферменты;
- стимулируют образование порфирина (промежуточного метаболита в синтезе гема), что у лиц группы риска может спровоцировать приступ порфирии.
Тиопентал натрия
Выпускается во флаконах по 500 мг или по 1 г и растворяется дистиллированной водой для получения 2,5% или 1% раствора. Пик действия препарата при внутривенном ведении наступает за 30-40 сек, время действия 5-15 мин, максимально до 20 минут.
Дозировка. Используется для индукции в наркоз в дозе 3-5 мг/кг в виде 2-2,5% раствора. Поддерживающая доза у детей составляет или 3-5 мг/кг в час, у взрослых 25-100 мг. Доза для седации - 0,5-1,5 мг/кг внутривенно.
Показания:
- индукция в наркоз;поддержание анестезии при непродолжительных процедурах (угроза кумуляции при повторных введениях);
- терапия судорожных состояний, снижение внутричерепного давления.
Противопоказания:
- сердечная недостаточность, расстройства общей и коронарной гемодинамики;
- функциональная недостаточность печени;
- шок;
- бронхиальная астма и хронические заболевания дыхательной системы;
- порфирия;
Гексенал
По свойствам напоминает тиопентал.
Дозы индукции в наркоз - 3-5 мг/кг в виде 0,5-1% раствора у детей и в виде 2-2,5% раствора у взрослых; вводят внутривенно медленно, в течение 30-40 сек. Используют для кратковременных, не травматичных обследованиях и манипуляциях, а также для купирования судорожного синдрома - 5 мг/кг внутривенно медленно, затем титруется в дозе 3-5 мг/кг в час.