А
У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,50С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×109/л, СОЭ – 20 мм/ч), нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).
В
Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает вышеуказанные жалобы), некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря конкременты не выявлены), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу (после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря в течение 20 минут, объём его сократился более чем на 50 %).
Б
Показано проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.
Г
Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), холеретики: никодин по 0,5 г 3 р/сут до еды, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в тёплом виде 2-3 р/сут за 15 мин до еды, отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3-4 р/сут за 15 минут до еды, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 р/сут за 15 минут до еды (с целью разжижения желчи), минеральные воды низкой минерализации (для снижения тонуса желчного пузыря и желчных путей).
Задача 39. (хр. холец)
1 – А У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,80С, в общем анализе крови лейкоциты – 9,6×109/л, СОЭ – 24 мм/ч), диспепсический (жалобы на отрыжку, горечь во рту, тошноту).
Б
Хронический (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год) не калькулёзный холецистит (при УЗИ желчного конкременты не выявлены), атипичная (характер жалоб не характерен для холецистита) кардиалгическая форма (жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо), часто рецидивирующего течения (обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипомоторному типу (через 30 минут после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное, объём его сократился на 10 %). Ожирение 1 степени (ИМТ – 35,1 кг/м2).
Г
Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита и ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях – селективная коронароангиография.
В
Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны); антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди); холекинетики: гимекромон по 200-400 мг 3 р/сут, магния сульфат 25 % раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней; холосас по 1 чайной ложке 2-3 р/сут, сорбит 10 % по 50-100 мл 2-3 р/сут за 30 минут до еды в течение 1-3 месяцев, карловарская соль 1 чайная ложка на стакан воды за 30 минут до еды, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 р/сут перед едой (вызвать сокращение жёлчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди для желчегонного эффекта); минеральные воды высокой минерализации и тюбажи с ксилитом (для нормализации тонуса гипотонического жёлчного пузыря и гипокинетических желчных путей).
Задача 40. (хр. холец)
В
У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо), воспалительно-интоксикационный (температура тела 39,30С, в общем анализе крови лейкоциты – 15,2 × 109/л, СОЭ – 27 мм/ч), диспепсический (жалобы на неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), холестатический (жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л) синдромы.
А
Хронический (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет отмечает приступы болей в правом подреберье) калькулёзный (?) холецистит (необходимо провести УЗИ желчного пузыря для уточнения диагноза), часто рецидивирующего течения (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет часто отмечает приступы болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит (?) (необходимо провести УЗИ желчного протока для уточнения диагноза). Холестатический синдром (жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л).
Б
Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в желчном пузыре и/или в желчевыводящих путях и определении причин холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепечёночного и внутрипечёночного холестаза не имеют. Только инструментальные методы обследования помогут отдифференцировать внутрипечёночный (первичный) от внепечёночного (вторичного) холестаза. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Необходима также консультация хирурга. Определение антимихондриальных антител в крови позволит подтвердить или исключить хронический холестатический гепатит.
Г
Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), при подтверждении диагноза хронический калькулёзный холецистит и часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое лечение.
Задача 41.
А
У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,50С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×109/л, СОЭ – 20 мм/ч), вазомоторный и нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).
В
Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает вышеуказанные жалобы), некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря конкременты не выявлены), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу (после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря в течение 20 минут, объём его сократился более чем на 50 %).
Б
Показано проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.
Г
Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), холеретики: никодин по 0,5 г 3 р/сут до еды, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в тёплом виде 2-3 р/сут за 15 мин до еды, отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3-4 р/сут за 15 минут до еды, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 р/сут за 15 минут до еды (с целью разжижения желчи), минеральные воды низкой минерализации (для снижения тонуса желчного пузыря и желчных путей).
Задача 42. (хр. панкр)
Б
У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена), диспепсический (жалобы на тошноту, многократную рвоту съеденной пищей), внешнесекреторной недостаточности (жалобы на увеличение объёма и частоты стула), белково-энергетической недостаточности (жалобы на отсутствие аппетита, питание пациента недостаточное и неполноценное, ИМТ – 17,2 кг/м2), интоксикационный (жалобы на общую слабость, ЧСС пациента – 92 уд\мин, в общем анализе крови лейкоциты – 10,3×109/л, СОЭ – 20 мм/ч).
А
Хронический (из анамнеза заболевания известно, что впервые подобные жалобы возникли 4 года назад, обострения бывают 3-4 раза в год) обструктивный панкреатит (при осмотре на коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании – признак действия активированных панкреатических ферментов, живот при пальпации болезненный в левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена – свидетельствуют о поражении головки поджелудочной железы, положительный симптом Кача, амилаза крови – 280 МЕ/л, при УЗИ выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке, отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм) алкогольной этиологии (из анамнеза жизни известно, что в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками (водкой), в среднем 100 мл чистого этанола в сутки, данное ухудшение состояния возникло после очередного приёма алкоголя), болевой вариант (жалобы на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, живот при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье, определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что обострения бывают 3-4 раза в год), стадия обострения. Реактивный гепатит (размеры печени по Курлову: 11×9×9 см, печень выступает из-под края рёберной дуги по правой срединноключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации, при УЗИ размеры печени увеличены за счёт правой доли, контуры неровные, паренхима её неоднородна, эхогенность печени повышена).
Г
Необходимо проведение ЭГДС, секретин-панкреозиминового теста или теста Лунда; качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекальной эластазы - для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи; контроль гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.
В
Этиотропная терапия заключается в пожизнепонном исключении алкоголя. Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.
Антисекреторные препараты: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н+, К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции, спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, дезинтоксикационная терапия – для устранения интоксикации, после стихания обострения ферментные препараты в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы.
Пациентам с обструктивными формами хронического панкреатита показано хирургическое лечение – эндоскопическая папилосфинктеротомия.
Задача 43. (хр. панкр)
А
У данного больного выявляются следующие синдромы: болевой (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара), диспепсический (многократную рвоту, вздутие и урчание живота), внешнесекреторной недостаточности (учащённые до 4 раз в сутки кашицеобразный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная, обнаружены мышечные волокна, много жиров), внутрисекреторной недостаточности (жалобы на жажду и сухость во рту, глюкоза крови – 7,6 ммоль/л), белково-энергетической недостаточности (за последние 2 года похудел на 5 кг, ИМТ – 17 кг/м2).
В
Основное заболевание: Хронический (из анамнеза известно, что последние 2 года отмечается практически постоянный учащённые неоформленный стул, пациент похудел на 5 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание) панкреатит (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота усиливающиеся вскоре после еды и в положении лёжа на спине, многократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащённый до 4 раз в сутки кашицеобразный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, жажду и сухость во рту; живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара; амилаза крови – 310 МЕ/л, диастаза мочи – 146 МЕ/л, при УЗИ поджелудочной железы отмечается уплотнение капсулы, снижение её эхогенности и увеличение размеров головки и тела с ровными контурами, выявлена выраженная отёчность в области головки поджелудочной железы; зндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявила умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (неровность контуров протоков, их извилистость), отмечается расширение главного панкреатического протока, дилатация мелких протоков), болевой вариант (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара), часто рецидивирующий (из анамнеза известно, что последние 2 года отмечается практически постоянный учащённые неоформленный стул), в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет (жалобы на жажду и сухость во рту, глюкоза крови – 7,6 ммоль/л). Сопутствующее заболевание: Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет страдает хроническим холециститом) калькулёзный (при УЗИ в полости желчного пузыря обнаружен 1 камень округлой формы (9 мм в диаметре) холецистит (щелочная фосфотаза – 224 МЕ/л, при УЗИ желчного пузыря выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение его размеров), вне обострения.
А
Необходимо провести тест на толерантность к глюкозе, гликемический и глюкозурический профили, оценить внешнесекреторную недостаточность зондовыми (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда) и беззондовыми тестами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дилауратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы, количественно определение жира в кале).
Г
Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете лёгкого течения ограничивают углеводы.
Антисекреторные препараты: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н+, К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции; спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы; холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, после стихания обострения ферментные препараты (панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут) –в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы; аминокислоты (таурин 0,5 г 2 р/сут) – для устранения белково-энергетической недостаточности; пероральные сахароснижающие препараты или инсулин – в целях заместительной терапии эндокринной функции поджелудочной железы; учитывая этиопатогенетическую связь хронического калькулёзного холецистита, приведшего к развитию хронического панкреатита, необходимо решить вопрос о санации желчевыводящих путей и при необходимости провести холецистэктомию.
Задача 44. (хр. панкр)
Б
У данного больного выявляются следующие синдромы: диспепсический (жалобы на вздутие живота), внешнесекреторной недостаточности (жалобы на учащённый неоформленный стул; анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная, обнаружены мышечные волокна, много жиров), внутрисекреторной недостаточности (глюкоза крови – 7,5 ммоль/л), белково-энергетической недостаточности (жалобы на отсутствие аппетита, похудение и снижение массы тела на 4 кг за последний год), интоксикационный (жалобы на общую слабость, лейкоциты крови – 10×109/л, СОЭ – 15 мм/ч).
Г
Основное заболевание: Хронический (из анамнеза известно, что последний год беспокоят кашицеобразный стул с неприятным запахом, плохосмываемый со стенок унитаза, вздутие живота, снижение массы тела на 4 кг) панкреатит (амилаза крови – 290 МЕ/л, диастаза мочи – 148 МЕ/л, при УЗИ поджелудочной железы отмечается усиление её эхогенности и увеличение размеров головки и тела с неровными контурами), лекарственный (постоянно принимает НПВС (индометацин, диклофенак), латентный вариант (у пациента отсутствует болевой синдром), часто рецидивирующий (из анамнеза известно, что последний год постоянно беспокоят вышеуказанные жалобы), в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет (глюкоза крови – 7,5 ммоль/л). Сопутствующее заболевание: Остеоартроз с поражением тазобедренных суставов (коксартроз) (из анамнеза заболевания: 3 года назад пациентке был поставлен диагноз остеоартроз с поражением тазобедренных суставов).
А
Диагностика внутрисекреторной недостаточности осуществляется контролем гликемии, гликемического и глюкозурического профилей. Оценка внешнесекреторной недостаточности проводится зондовыми (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда) и беззондовыми методами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дилауратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина,химотрипсина и эластазы, количественно определение жира в кале).
Г
Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете лёгкого течения ограничивают углеводы.
Антисекреторные препараты: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н+, К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции; спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы; холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, дезинтоксикационная терапия – для устранения признаков интоксикации, гипогликемческие препараты (группа сульфонилмочевины) – для устранения гипергликемии; после стихания обострения ферментные препараты (панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут) –в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы.