Дифференциальную диагностику надо проводить в основном со следующими психическими заболеваниями: реактивным психозом, маниакально-депрессивным психозом, эпилептическим психозом и инволюционными психозами, органическими психическими расстройствами.
Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации и психопатологическая симптоматика отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно лечиться.
Маникально-депрессивный психоз отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При маникально-депрессивном психозе не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В процессе динамики не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов.
Отличие эпилептического психоза – наличие судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу.
Инволюционный психоз возникает в предстарческом возрасте (45-60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идее малого размаха (бред материального ущерба, обнищания). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.
X Лечение и его обоснование
Исходя из поставленного диагноза назначено следующее лечение:
1.S.Haloperidoli (на 3 дня)1,0 в/в капельно на физ. растворе в 11.00. Обладает мощным антипсихотическим действием, умеренным седативным. Механизм антипсихотического действия галоперидола скорее всего связан с блокадой дофаминовых рецепторов в мезокортексе и лимбической системе. Блокирует дофаминергическую активность в нигростриальных путях, с чем связаны нарушения со стороны экстрапирамидной системы.
2.S.Aminazini 2,5% в/м 2,0 2 раза в день.Подавляет возбуждение психики, выражающееся в беспричинном страхе, агрессии. Благодаря тому, что препарат подавляет чувствительность адренорецепторов определенных долей головного мозга, он обладает успокоительным действием
3.T. Cyclodoli 0,002 в обед. оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее, а также миорелаксирующее действие.
4.T.Clozapini0,1 3 раза в день. Клозапин обладает сильной антипсихотической, умеренной антиманиакальной и умеренной трициклик-подобной (связанной с влиянием на обратный захват моноаминов) антидепрессивной активностью в сочетании с выраженным снотворным,седативным и противотревожным действием.
5.S. Клопиксол акуфаз 1,0 в/м 3 раза в день. Обладает выраженным антипсихотическим и специфическим тормозящим действием. Может оказывать преходящий, зависимый от дозы седативный эффект.
XI Дневники
15.10.2012г:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Речь медленная, монотонная. Ориентирована в месте, личности, во времени. Периодически возбужден. Раздражительн, неусидчив, постоянно крутит в руках ручку. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Мышление паралогичное, разорванное, непоследовательное. Настроение неустойчивое, эмоции амбивалентны. Ночь спал. Кушает хорошо. Суицидальных тенденций не высказывает.
Кожа, видимые слизистые без патологий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД-16 в мин.
Ps-78 уд. в мин.
Ад-130/70 мм.рт.ст.
Язык влажный, не обложен.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез достаточный
16.10.2012г:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пациент жалоб не предъявляет. Речь медленная, в основном монологичная. Ориентирован в личности и месте, во времени. Периодически возбужден. Раздражителен, неусидчив. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Мышление паралогичное, разорванное, непоследовательное. Настроение неустойчивое. Ночь спала с помощью медикаментов. Ест хорошо. Суицидальных тенденций не высказывает.
Кожа и видимые слизистые без патологий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД-17 в мин.
Ps-72 уд. в мин.
Ад-120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, не обложен.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный.
Отменен: Tab. Haloperidol по 5мг 3 раза в день
Назначен: Sol. Haloperidoli 0,5% по1 мл утром и вечером.
Лечение принимает, переносит хорошо.
XII Прогноз
1. Медицинский прогноз - сомнительный. Возможности возвращения к преморбидному уровню нет. Формирование стойких изменений личности есть
2.Социально - трудовой прогноз - неблагоприятный
3.Рекомендации:Находиться под постоянным наблюдением у врача.
XIII Эпикриз
Больной 28.06.12 Филонов Игорь Анатольевич, 1958 г.р. доставлен оршанским гор.псих. диспансером в связи с ухудшением психического состояния: стал более замкнутой, перестал общаться, плохо спит. Жалобы предъявляет на чувство страха, боязни за семью. Из анамнеза известно, что психических заболеваний в семье не было.
Психически больн 1978г., когда начало меняться настроение, был раздражителен, появились слуховые и зрительные галлюцинации. В последующем появились бредовые идеи отношения, приступы возбуждения, негативизма. С 1987 выставлен диагноз: шизофрения, непрерывная форма. Последняя госпитализация в ВОКПБ с 9.12.10 по 19.01.2011г.
Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Лимфоузлы не увеличены. Менингеальных знаков и патологических рефлексов не выявлено.
Состояние формально не нарушено. Больной пришел на беседусамостоятельно. На просьбу побеседовать отреагировал вяло. На месте не удерживался, несколько раз поднимался и уходил, затем возвращался. Во время беседы пассивен, предпочитает писать. Больной внешне опрятен, волосы подстриженные, чистые. Контакту доступен. Взгляда в глаза не избегает. На вопросы отвечает не сразу, но по существу,отрывками и не всегда логично. Значение вопросов и беседы понимает. Речь нарушена, говорит невнятно. Словарный запас не ограничен. Грамматический строй речи правильный.
Получала лечение нейролептиками, ремиссии нестойкие. Лишена дееспособности в марте 2004 года.
Симптомы:
Слуховые псевдогаллюцинации (слышит голоса в голове и верит,что они существуют на самом деле). Расщепление психической деятельности, эмоционально волевое оскудение, проградиентность течения.
Синдромы:
Параноидный синдром с псевдогаллюцинозом
выставлен диагноз:
Основной: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным комбинированным дефектом.
Проведенное лечение:
Sol. Aminasini 2,5% - 2,0 ml
Sol. Haloperidoli 0,5% - 1,0 ml
T. Cyclodoli 0,002 в обед
T.Clozapini0,1 3 раза в день
Больной продолжает лечение.
XIV Литература
1. Кирпиченко А.А. Психиатрия. – Минск, Вышэйшая школа, 2001.
2. Кирпиченко А.А. Психиатрия и Наркология. – Витебск, ВГМУ, 2002.
3. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. – Москва, Медицина, 1989.