Факторы риска развития СДС

ТЕМА 3

Когда содержание глюкозы крови превышает почеч­ный порог (180 мг%, или 10 ммоль/л) возникает

Синдром диабетической стопы (СДС) - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, которые связаны с неврологическими нарушениями и ухудшением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести у больных сахарным диабетом (СД)

определение ВОЗ

Диабетическая стопа — это симптомокомплекс, включающий признаки нейропатии и ангиопатии стопы, проявляющийся гнойно-воспалительными изменениями и язвенно-некротическими поражениями (акад. Покровский А.В.)

Осмотический диурез (глюкозурия). Потеря кало­рий и электролитов наряду с обезвоживанием обусловливает состояние физиологического стресса с гиперсекрецией стрессорных, контринсулярных гормонов (адреналина, кортизола, соматотропина и глюкагона). Это еще больше нарушает обмен веществ за счет дальнейшего угнетения секреции инсулина (адреналин), противодействия его эффектам (адре­налин, кортизол, гормон роста) и активации гликогенолиза, глюконеогенеза, липолиза, кетогенеза (глюкагон, адреналин, гормон роста, кортизол). Утилизация глюкозы продолжает снижаться, а ее выведение с мочой уси­ливается (адреналин, гормон роста, кортизол).

Факторы риска развития СДС

Ведущие факторы риска диабетической язвы стоп: нейропатия, поражение периферических сосудов (периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей – склероз Менкеберга), деформация стоп c формированием зон высокого давления; предшествующие язвы, длительный стаж диабета, курение, высокий уровень гликозилированного гемоглобина, недостаток обучения, снижение остроты зрения, неадекватная обувь, пожилой возраст [10].

Факторы риска развития СДС, в настоящее время выглядят следующим образом:
– периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия;
– хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей;
– деформации стоп;
– предшествующие язвы и/или ампутации;
– травма;
– неправильно подобранная обувь;
– социально–психологические факторы;
– расовая принадлежность.

Факторы, предрасполагающие к язвообразованию у больных СД:

а) факторы, снижающие сопротивляемость тканей травме:

– патология крупных сосудов: атеросклероз, мужской пол, курение;
– патология мелких сосудов;
– автономная нейропатия;

б) факторы, увеличивающие вероятность травмы:

– моторная нейропатия;
– сенсорная нейропатия;
– ограничение подвижности суставов;
– другие осложнения диабета, включая нарушение остроты зрения;
– осложнения, связанные с возрастом: шаткость походки, малоподвижность.

В качестве факторов патогенеза развития диабетической нейропатии рассматривают:

- хроническую недостаточность инсулина и гипергликемию (частота нейропатии при 1–м и 2–м типах СД одинакова);

- накопление сорбитола (сорбитол, накапливаясь в шванновских клетках периферических нервов, вызывают их дегенерацию, сегментарную демиелинизацию, аксонопатию);

- неферментное гликирование белков (приводящее к структурным и химическим изменениям в нерве и нарушающее его нормальную функцию);

- снижение активности антиоксидантов (глутатиона, супероксиддисмутазы, витаминов Е и С), приводящее к повышению уровня свободных радикалов;

- недостаток витаминов группы В, являющихся активными участниками цикла Кребса (нарушение метаболизма глюкозы в нервной ткани, увеличение уровня свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов);

- снижение миоинозитола–субстрата синтеза фосфатидилинозитола–эндогенного регулятора почечной микросомальной Na–Ka АТФазы (в норме в периферическом нерве поддерживается 90–100–кратный градиент концентрации миоинозитола, а у пациентов с СД градиент концентрации миоинозитола снижается почти в 2 раза).

Микро­ангио­патия сосудов, в том числе vasa nervorum, является основной причиной невропатии у пациентов с СД – отмечается характерное утолщение эндотелия эндоневральных сосудов, более выраженное, чем в капилярах кожи, мышц, в эпи– и периневральных сосудах.

Диабетическая нейропатия (ДН) – это симптомокомлекс, вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных СД [13]. При тщательном обследовании больных СД нейропатия выявляется в 100% случаев. Два механизма лежат в основе развития ДН – метаболические и сосудистые нарушения.

Диабетическую нейропатию подразделяют на

- автономная

- сенсорная (острую и хроническую) и

- моторная

по морфологическому типу

- аксональный тип,

- демиелинизирующий тип,

- смешанный тип.

Раневой процесс при демиелинизированном типе протекает с непрерывным формированием вторичных некрозов, осложняется контактным остеомиелитом костей стопы; при смешанном типе течение раневого процесса несколько благоприятнее, при аксональном типе переход раневого процесса из I во II фазу происходит почти в 2 раза быстрее, однако регенерация протекает значительно медленнее.

Диабетическая ангиопатия – индуцированное СД атеросклеротическое поражение артерий (микро- макроангиопатии)*, приводящее к резкому в них снижению перфузионного давления и развития комплекса патологических изменений в виде синдрома диабетической стопы.

*микроангиопатия – артериолы и капилляры

макроангиопатия – артерии и артериолы (обусловлена атеросклерозом, кальцифицирующим склерозом Менкенберга и диффузным фиброзом интимы).

Классификация ангиопатии при СД (клиническая), принятая на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991)

Нейропатическая инфицированная стопа (60%-70%) для которой характерны длительный диабетический анамнез, другие поздние осложнения диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

Ишемическая гангренозная стопа (3-7%) с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, отсутствием пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют артериальная гипертензия и дислипидемия

Смешанная (нейроишемическая) (15%-20%)

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

1. Нейропатическая форма СДС

- трофическая язва стопы

- диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

2. Ишемическая форма СДС

3. Нейроишемическая форма СДС