Лечебная тактика при СДС зависит от степени выраженности нарушений иннервации и кровообращения нижних конечностей, гнойно-некротических поражений стопы.
Наиболее удобной для применения в рутинной клинической практике классификацией степени тяжести СДС, которая помогает в выборе оптимальной схемы лечения конкретного пациента, является классификация PEDIS. В отличие от широко использовавшейся ранее классификации Вагнера (позже в модификации Армстронга) она охватывает все патогенетические звенья СДС.
Данная стратификационная система по своей идее схожа с онкологической классификацией TNM, в которой каждая буква с индексом характеризует отдельные параметры распространенности злокачественного процесса и которая широко используется для планирования лечения, определения прогноза и оценки результатов лечения.
Согласно классификации PEDIS предусмотрена оценка:
P (perfusion) – кровоснабжения нижней конечности;
Е (extent/size) – размера дефекта тканей (язвы/раны) стопы;
D (depth/tissue loss) – глубины поражения тканей стопы;
I (infection) – наличия и выраженности инфекционного процесса;
S (sensation) – чувствительности.
P (perfusion) – кровоснабжение нижней конечности
Для оценки степени ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов хирурги чаще всего используют классификацию Фонтейна. Но применять эту классификацию, основанную на субъективных ощущениях пациента, при СДС нельзя ввиду наличия у большинства пациентов с СД нейропатии. Так, у некоторых больных с СДС даже тяжелая периферическая ишемия может протекать бессимптомно из-за нарушения болевой чувствительности, в то время как у других из-за болевой нейропатии будет отмечаться повышенная болезненность, не соответствующая степени ишемии.
Для оценки перфузии нижних конечностей у пациентов с СДС рабочая группа TASK предложила следующую классификацию.
I стадия – отсутствие клинических проявлений ишемии в комбинации с одним из критериев:
– пальпаторно определяется пульсация на дорсальной артерии стопы или задней тибиальной артерии;
– лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ –отношение систолического артериального давления (САД) на тибиальных артериях на уровне средней трети голени к САД на плечевой артерии) – 0,9-1,1;
– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы >0,6;
– показатель чрескожного напряжения кислорода на стопе (tсрО2) >60 мм рт. ст.
II стадия – симптомы или признаки периферической ангиопатии, но без критической ишемии нижних конечностей (наличие как минимум одного из нижеперечисленных критериев):
– перемежающаяся хромота;
– ЛПИ <0,9, но САД на голени >50 мм рт. ст.;
– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы <0,6, но САД на большом пальце стопы > 30 мм рт. ст.;
– tсрО2 – 3060 мм рт. ст.;
– другие симптомы или результаты неинвазивных методов исследования, которые указывают на периферическую ангиопатию (но не критическую ишемию нижних конечностей).
III стадия – критическая ишемия нижних конечностей (наличие как минимум одного из критериев):
– САД на голени <50 мм рт. ст.;
– САД на большом пальце стопы <30 мм рт. ст.;
– tсрО2 <30 мм рт. ст.
Е (extent/size) – размер язвы/раны
Степень выраженности язвенно-некротического процесса оценивают по двум показателям – размеру (E) и глубине дефекта(D) тканей стопы. Размер язвы/раны следует определять только после проведения некрэктомии, при этом краем дефекта необходимо считать окружающую его здоровую ткань.
Для определения размеров язвы используют сетчатые трафареты, метод калькуляции (умножение максимального диаметра дефекта мягких тканей на перпендикулярный ему размер), специальную компьютерную программу обработки цифровых изображений, позволяющую точно и быстро определить размер язвенного дефекта по фотографии.
D (depth/tissue loss) – глубина поражения тканей стопы Глубину дефекта также оценивают после
проведения первичной хирургической обработки раны, используя следующие критерии:
– I стадия – поверхностная язва, затрагивающая все слои кожи, но без пенетрации других структур;
– II стадия – глубокая язва, при которой в патологический процесс вовлечены фасции, мышцы или сухожилия;
– III стадия – вовлечены все структуры стопы, в том числе кости и/или суставы (по данным рентгенографии, КТ или МРТ).
Если по визуальной оценке язва не распространяется за пределы кожи, но имеются клинические признаки инфекции более глубоких слоев (абсцесс мягких тканей, остеомиелит), то она расценивается как глубокая.
I (infection) – инфекционный процесс
- I стадия – отсутствие симптомов инфекционного процесса.
- II стадия – инфекционный процесс распространяется только на кожу и подкожную жировую клетчатку, без вовлечения более глубоких слоев стопы и без признаков генерализации процесса. Необходимо наличие двух или более признаков воспаления: локализованный отек или индурация, эритема вокруг язвы от 0,5 до 2 см, гиперчувствительность или болезненность, локальная гипертермия, гнойное отделяемое. При этом должны быть исключены другие причины воспалительного процесса (травма, подагра, острая нейроостеоартропатия Шарко, перелом, тромбоз, веностаз и др.).
- III стадия – эритема вокруг язвы > 2 см с наличием одного или более перечисленных выше местных признаков воспаления или распространение инфекции глубже подкожной жировой клетчатки (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит и др.). Однако при этом отсутствуют признаки генерализации инфекционного процесса.
- IV стадия – любая инфекция стопы с признаками генерализации инфекционного процесса. Необходимо наличие двух и более признаков: температура тела >38°С или <36°С, ЧСС >90 уд/мин, частота дыхания
>20/мин, РаСО2 <32 мм рт. ст., лейкоцитоз >12 тыс./мл или лейкопения <4000/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм.
S (sensation) – нарушения чувствительности
- I стадия – сохранена защитная чувствительность на конечности, определяется наличие чувствительности методами, описанными ниже.
- II стадия – потеря защитной чувствительности на конечности, определяется как отсутствие тактильной чувствительности при исследовании 10 г монофиламентом в 2 из 3 точек на плантарной поверхности стопы или вибрационной чувствительности при исследовании камертоном 128 Гц или вибрационным генератором.
Морфологически атеросклеротические изменения сосудистой системы у больных диабетом и у лиц без диабета одинаковы, однако при сахарном диабете имеется ряд особенностей, которые необходимо учитывать (табл. 7.11).
Факторы риска развития диабетической макроангиипатии те же, что и при атеросклерозе, хотя очень важное значение придается длительности и тяжести течения сахарного диабета (особенно при инсулинзависимом диабете).
У больных с нейропатической язвой пульсация на артериях стопы сохранена, первой (раньше глубокой чувствительности) исчезает поверхностная чувствительность; результаты исследований регионарной гемодинамики свидетельствуют об увеличении общего притока крови к стопе.
У больных с ишемической диабетической стопой пульсация сосудов на стопе отсутствует, первой снижается глубокая чувствительность.
При поражении магистральных артерий нижних конечностей у больных с диабетом часто имеется пора-жение других сосудистых бассейнов: коронарных и брахиоцефальных артерий. В ряде случаев поражения указанных бассейнов может и не быть, поэтому при физикальном обследовании пациентов с диабетом важно придерживаться стандартного комплекса обследования сосудистого больного.
Необходимо определять пульсацию на всех магистральных артериях. У больного диабетом сле-дует прощупать пульс и выслушать шум над бедренной артерией в пахо-вом сгибе, а также выполнить аус-культацию в стандартных точках для выслушивания магистральных артерий, в том числе и сосудов шеи
Диагностика
- Сбор анамнеза
- Осмотр нижних конечностей
- Оценка неврологического статуса
- Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей Рентгенография стоп и
- голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях Бактериологическое исследование тканей раны
Анамнез
Нейропатическая форма
- Длительное течение СД и/или
- Наличие в анамнезе трофических язв стоп, с ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок
- Злоупотребление алкоголем
Ишемическая форма
- Гипертония и/или дислипидемия и/или
- Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни
- Курение
Осмотр нижних конечностей
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | Кожа бледная или цианотичная, атро-фична, часто трещины |
| Специфичная для СД деформация стоп, паль- цев, голеностопных суставов | Деформация пальцев, стопы носит неспецифичный характер |
| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон | Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
| Язвенные дефекты в зонах избыточного нагру- зочного давления, безболезненные | Акральные некрозы, резко болезненные |
| Субъективная симптоматика отсутствует | Перемежающаяся хромота |
Оценка состояния артериального кровотока
| Методы | Признаки поражения |
| Обязательные методы исследования | |
| Измерение ЛПИ* | ЛПИ < 0,9* |
| Дополнительные методы исследования | |
| УЗАС | Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования |
| Рентгенконтрастная и КТ-ангиография | Дефект контуров, дефект наполнения |
| Транскутанная оксиметрия | Тс О. < 35 мм рт. ст. |
* Лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медио-кальциноза артерий.
Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД
Снижение показателей:
- ЛПИ < 0.5* и/или
- систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст. * и/или
- давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст. * и/или
- показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт. ст.
- При отсутствии признаков медиокальциноза артерий