Сон обеспечивается двумя группами лекарственных препаратов: общими анестетиками и гипнотиками. К общим анестетикам относятся ингаляционные и внутривенные анестетики. Из группы ингаляционных анестетиков остались в далёком историческом прошлом легколетучие жидкости эфир, хлороформ, трилен, газ циклопропан. В настоящее время применяются жидкие анестетики фторотан, энфлюран, севофлюран, изофлюран, десфлюран, остаётся старая как вся история общей анестезии закись азота (именуемая ещё как динитроген оксид) и появился новый анестетик – инертный газ ксенон. Из внутривенных анестетиков применяется каллипсол (он же кетамин).
К гипнотикам относятся препараты, способные вызывать сон, но не способные обеспечивать аналгезию. Это барбитураты (самый распространённый препарат – натрия тиопентал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и пропофол. Обладая способностью тормозить стволовые центры, они практически не затрагивают ноцицептивную систему.
Аналгезия обеспечивается, во-первых, действием общих анестетиков, блокирующих центры ноцицепции, во-вторых, применением препаратов морфинного ряда (морфин, фентанил), блокирующих ноцицептивную систему спинного и головного мозга, и, в-третьих, регионарной и местной анестезией препаратами, называемыми местными анестетиками, нарушающими проведение импульсов по чувствительным нервным волокнам. Из анализа этого перечня видно, что самую надёжную аналгезию гарантирует использование комбинации препаратов, относящихся ко всем трём группам. Нужна ли такая комбинация конкретному больному, решается в каждом отдельном случае, исходя из состояния больного и характера операции.
Коррекция вегетативных реакций предполагает повышения порога рефлексов вегетативной нервной системы полной или частичной блокадой соответствующей рефлекторной дуги – всей или отдельных её компонентов. Главные задачи – не допустить фатальных нарушений сердечного ритма, перепадов сосудистого тонуса и тонуса бронхиальной мускулатуры (главным образом, бронхоспазма). Решить их удаётся применением всё тех же общих анестетиков, тормозящих вегетативные центры, расположенные на разных уровнях ЦНС, нейролептиков (самый распространённый – дроперидол), блокирующих подкорковые центры вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторов (например, пентамина) и местных анестетиков, блокирующих проводники вегетативных нервов. Разнообразие механизмов действия перечисленных групп медикаментов позволяет выбрать тот, который будет в конкретной ситуации более показан.
Коррекция гемодинамики предполагает, прежде всего, адекватный объём циркулирующей крови. При дефиците его необходимо восполнить ОЦК тем инфузионным раствором, что будет показан в конкретной ситуации (коллоидный или полиионный кристаллоидный раствор). При адекватном ОЦК, но неадекватном тонусе артериальной системы (слишком высокое или слишком низкое артериальное давление) следует использовать ангиотропные препараты соответствующего действия. Если высокое АД не обусловлено неадекватной аналгезией, используют, как правило, препараты прямого мышечного действия (например, нитроглицерин) низкопоточным введением. При низком АД используют допамин, реже мезатон или норадреналин, чтобы обеспечить больному так называемое «рабочее артериальное давление». Однако это не должно быть главной целью в действии врача. Главное – обеспечить адекватный органный кровоток, а не АД. Для этой цели могут потребоваться кардиотропные препараты – тот же допамин в соответствующей дозировке или добутрекс.
Коррекция дыхания предполагает, в первую очередь, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается это введением ротового или носового воздуховода, так называемой ларингеальной маски (при этом не исключается выдвижение и поддержание нижней челюсти – работа, требующая не только определённого навыка, но и немалых физических сил) либо интубацией трахеи. Для обеспечения адекватной вентиляции лёгких может быть использован вариант спонтанного дыхания больного или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комбинации с интубацией трахеи. Все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр. По параметрам спонтанного дыхания – дыхательный объём, частота дыхания, соотношение длительности вдоха и выдоха – можно вести наркоз ингаляционными анестетиками. Таким образом можно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких больному, находящемуся на спонтанном дыхании.
ИВЛ показана, если адекватное спонтанное дыхание невозможно из-за операционного положения (на боку, на животе и пр.) или использования мышечных релаксантов, хотя могут быть и другие показания.
Коррекция мышечного тонуса необходима по нескольким причинам. Прежде всего, для обеспечения условий спокойной работы хирургов. С точки зрения последних это главное показание для такой радикальной меры, как тотальная миорелаксация. С точки зрения анестезиологов главным показанием для этой меры является необходимость проведения ИВЛ, хотя обратная зависимость между ИВЛ и миорелаксацией тоже возможна, особенно в травматологии.
Коррекция мышечного тонуса в условиях спонтанного дыхания достигается глубиной наркоза – все общие анестетики в той или иной степени угнетают двигательный анализатор головного и спинного мозга.
Радикальное воздействие на мышечный тонус – паралич поперечно-полосатой мускулатуры с помощью миорелаксантов. Это довольно большая в настоящее время группа лекарственных препаратов, вызывающих паралич мышц, блокируя Н-холинореактивные рецепторы последних. Существует несколько классификаций этих препаратов. Во-первых, деление на деполяризующие (производные сукцинилхолина – листенон, дитилин, миорелаксин) и недеполяризующие – все остальные. Во-вторых, в зависимости от продолжительности действия – препараты короткого действия (производные сукуцинилхолина), препараты средней длительности действия (тракриум и мивакрон) и препараты длительного действия (эсмерон, павулон, тубарин и др.).
Показаниями для введения миорелаксантов являются необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких и ряд других манипуляций, выполнению которых препятствует мышечный тонус (например, вправление вывихов, репозиция переломов и пр.).
Коррекция метаболизма включает восполнение потерь жидкости и электролитов во время операции, коррекция кислотно-основного состояния, возмещение энергетических затрат, поддержание температуры тела оперируемого пациента. Решение этих проблем, как правило, не представляет особых трудностей при коротких – 1-1,5 часа – операциях, но может оказаться довольно сложным и трудоёмким у больных высокого операционного и анестезиологического риска, особенно при продолжительных (от нескольких часов до 1-1,5 суток) операциях.
76) Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:
• снижение эмоционального возбуждения;
• нейровегетативная стабилизация;
• снижение реакций на внешние раздражители;
• создание оптимальных условий для действия анестетиков;
• профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;
• уменьшение секреции желёз.
Основные препараты
Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ.
1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам).
2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и по-
тенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Всё это делает их ведущими средствами премедикации.
3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).
4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин).
5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков.
6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз.
Схемы премедикации
Существует много схем премедикации. Выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объёма операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.
Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (тримеперидин 2% раствор - 1 мл, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.
Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает следующие средства.
1. На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - 0,02 мг/кг).
2. Утром в 7 ч утра (за 2-3 ч до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).
3. За 30 мин до операции - тримеперидин (2% раствор - 1,0), атропин (0,01 мг/кг), дифенгидрамин (0,3 мг/кг).
В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.
77 Спиномозговая анастезия-достигается введением раствора анестетика в субарохноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Техника СМА - В положении больного сидя с согнутой спиной после инфильтрационной анастезии мягких тканей иглой Вира с мандреном прокалывают кожу и связку м/у остистыми отростками IV и V поясничного позвонка. Мандрен удаляют а иглу продвигают вперед, пока из нее не начнет выделяться прозрачная спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой канал шприцем вводят 1-2мл 5% раствора новокаина или 0,8-0,9мл 1% раствора совкаина. Анастезия наступает через 10-15 минут и длится до 1 ч при использовании новокаина и до 3ч при использовании совкаина. Показания: 1 операции ниже уровня пупка. 2 гинекологические и урологические операции. 3 кесарево сечение. 4 операции на нижних конечностях. 5 операции на промежности.
Противопоказания: а) абсолютные -1 отказ пациента; 2коагулопатия; 3 выраженные признаки ваготонии; 4 гиповолемия; 5 инфекция кожи места пункции, сепсис, менингит; 6 повышение внутричерепного давления; 7 обострение герпетической инфекции; 8 заболевания ЦНС;9 Брадикардия, нарушения ритма; 10 аллергические реакции на местные анестетики.
б)-относительные -1 экстренность отсутствие времени; 2 эмоциональная лабильность; 3 пороки сердца; 4 кохексия, ожирение; 5 ранний возраст; 6 хронические заболевания позвоночника, мешающие проведению пункции.
78 осложнения СМА:
Головная боль – по окончании операции и анестезии Вы начинаете активно двигаться. Это может спровоцировать головную боль. Этот нежелательный эффект отмечается в ≈ 1 % случаев. В большинстве случаев головная боль проходит в течение суток. Если у Вас в послеоперационном периоде появилась головная боль – попросите медсестру измерить Вам артериальное давление. Если артериальное давление в пределах Вашего обычного – Мы рекомендуем: постельный режим, обильное питье (можно чай, кофе). Если головная боль очень сильная (что встречается очень редко) – обратитесь к медперсоналу.
Снижение артериального давления – связано с непосредственными эффектами спинальной анестезии, длится очень короткое время, устраняется внутривенным введением растворов, обильным питьем. Наблюдается у ≈1 % пациентов.
Задержка мочеиспускания - в некоторых случаях, чаще у мужчин может наблюдаться некоторые трудности с мочеиспусканием в первые сутки после операции. Этот нежелательный эффект обычно не требует никакого лечения. Если Вы испытываете серьезные трудности с мочеиспусканием – обратитесь к постовой медсестре.
Боль в месте инъекции (в спине) – Обычно не требует лечения. Проходит в течение первых суток. (≈1 % случаев). При этом может помочь прием парацетамола, диклофенака. Если боль очень сильная – обратитесь к медперсоналу.
Неврологические расстройства – потеря чувствительности, чувство покалывания, стойкая мышечная слабость сохраняющиеся более суток встречаются очень редко (менее чем 1 из 5000).
79 Местное обзболевание-это искусственно вызванное обратимое угнетение болевой чувствительности в определенной части тела с сохранением сознания. Блокирования болевой чувствительности осуществляется на различных уровнях периферической иннервации, начиная от рецепторного аппарата до корешков спинного мозга включительно.
Классификация местного обезболивания:
1 поверхностная
2 инфильтрационная
3 регионарная: а проводниковая(стволовая, плексусная, ганглионарная)
Б Эпидуральная
В спинальная
Г Сокральная
Показания:
1.В амбулаторной практики в случае невозможности послеоперационного наблюдения за больными
2. При массовом поступлении больных и ограниченного контингента анестезиолога
3. при выраженных дистрофических и токсических повреждениях важных паренхиматозных органов.
4.по психологическим мотивам
5.при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза, нижних конечностях.
Противопоказания:
1. Детский возраст и больные с неустойчивой психикой, у которых сохранение сознание во время операции не желательно
2. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику
3. Геморрагический синдром
4. Инфицированность ткани в области предполагаемого вмешательства
5. Деформация на месте предполагаемой блокады
6. Отсутствие должного контакта с больным
7. Поражение нервной системы.
В зависимости от углеродной группы местные анестетики делятся на анестетики эфирного типа(новокаин,тетракаин, незакаин) анестетики амидного типа(ледокаин, карбокаин, маркаиин)
Проводниковая анестезия – это один из видов анестезии, при котором выполняется блокирование нервной передачи в той области тела, где планируется выполнение операции, что проявляется полным обездвиживанием и обезболиванием.
Проводниковая анестезия является одной из разновидностей регионарной анестезии.
Проводниковая анестезия бывает стволовая, плексусная, ганглионарная.
Технически проводниковая анестезия представляет собой один или несколько уколов раствора местного анестетика в область, где расположен необходимый для блокады нерв. Для того чтобы регионарная анестезия подействовала, лекарственный препарат должен быть введен в непосредственной близости от нерва - в нескольких долях миллиметра от него. Если местный анестетик будет введен чуть дальше нерва, то анестезия не разовьётся, а пациент при операции будет ощущать боль, что потребует изменения тактики анестезии, в частности, применения другого вида наркоза. В том случае, когда местный анестетик будет введен непосредственно в сам нерв, может развиться такое осложнение анестезии, как нейропатия
СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции. Наиболее часто применяются: анестезия по Лукашевичу – Оберсту (операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (операции на кисти), блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях).
Проводниковая анестезия по Лукашевичу-О б е р с т у.
На основании пальца накладывается резиновый жгут, дистальнее которого справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2 % новокаина (лидокаина). В результате анестезирующее вещество оказывается в непосредственной близости от нервов пальца, проходящих по его боковой поверхности. Анестезия наступает через 5-7 минут. Применяют при операциях на пальцах (вскрытие панариция).
АНЕСТЕЗИЯ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ (ПЛЕКСУСНАЯ)
Анестезирующий препарат вводится в область сплетения, иннервирующего конечность. Наиболее часто в клинической практике применяетсяблокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Использование блокады плечевого сплетения даёт возможность выполнять на верхней конечности операцию любой сложности.. Во время выполнения анестезии необходимо получить парестезию при введении иглы. Обычно ориентируются на появление при пункции в конечности "стреляющей" боли или чувства онемения, это свидетельствует о попадании иглы в нервный ствол. В случае появления из иглы крови, пунктирован сосуд. Раствор анестетика лучше вводить периневрально, веерообразно, как можно ближе к нерву. Эндоневральное введение может приводить к развитию тяжелых невритов. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-4 ч. При этом в первую очередь возникает анестезия проксимальных отделов, а затем – дистальных.
Для проведения проводниковой анестезии применяют 1-2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0. 75 % растворы бупивакаина.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ - это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.
Классификация внутривенного наркоза
1). Центральная анальгезия.
2). Нейролептанальгезия.
3). Атаральгезия.
Центральная анальгезия
За счет введения наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил) достигается выраженная анальгезия, которой отводится основная роль. Наркотические анальгетики обычно комбинируют с миорелаксантами и другими препаратами (деприван, кетамин).
Однако высокие дозы наркотиков могут привести к угнетению дыхания, что часто заставляет перейти на ИВЛ.