Эпидуральная анестезия: противопоказания

Эпидуральная анестезия – небезобидное обезболивание. Чтобы не допустить серьезных последствий, важно знать противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

· кровотечения;

· недостаточная свертываемость крови;

· поражения кожи в месте для пункции;

· заболевания спинного мозга;

· аллергия на анестетик;

· нарушение ритма сердца;

· заболевания ЦНС;

· некорригированная гиповолемия;

· гипотония;

· сколиоз, лордоз высокой степени;

· ожирение и др.

Эпидуральная анестезия: показания

Случается, что без эпидуральной анестезии в родах не обойтись. Для такого решения выделены особые показания к эпидуральной анестезии.

· Кесарево сечение (кроме экстренного, т.к. требуется время для воздействия ЭА): эпидуральная анестезия для кесарева сечения более предпочтительная по сравнению с общим наркозом, который используют в экстренном случае. С ЭА роды для женщины проходят в сознании и без боли. После рождения ребенка сразу могут приложить к груди мамы, а не отдавать его на грудь папе или под присмотр медперсонала на несколько часов (не менее 2-х часов). Восстановление после ЭА проходит быстрее.

· Очень медленное или неравномерное раскрытие шейки матки: эпидуральная анестезия ускорит процесс сглаживания шейки матки.

· Гипертония: эпидуральная анестезия будет способствовать снижению давления.

· Заболевания почек.

· Пороки сердца и другие заболевания сердца: эпидуральная анестезия снижает нагрузку на сердце.

· Сахарный диабет.

· Чрезвычайно низкий болевой порог роженицы: испытываемая боль мешает роженице концентрироваться на процессе родов. Женщина не воспринимает адекватно указания медперсонала и происходящую действительность, затрудняя роды. Болевые ощущения влияют на выбрасывание в кровь веществ, сужающих сосуды плаценты, следствием чего ребенок не получает кислород в достаточном объеме.

К осложнениям перидуральной анестезии, прежде всего, относят повреждение твердой мозговой оболочки спинного мозга и внедрение через ее дефект в субарахноидальное пространство анестетика с созданием тотального спинального блока, гипотензии и нарушения дыхания.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Клиническая смерть —- обратимый этап умирания, «своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью» Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний — отсутствие кровообращения и дыхания.
Прекращение кровообращения и дыхания делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжительность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность. На длительность клинической смерти влияют:
¦ характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по времени она может быть),
¦ температура окружающей среды (при гипотермии снижена интенсивность всех видов обмена и продолжительность клинической смерти увеличивается).

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:
¦ потеря сознания,
¦ отсутствие пульса на центральных артериях,
¦ остановка дыхания или дыхание агонального типа,
¦ отсутствие тонов сердца,
¦ расширение зрачков,
¦ изменение цвета кожных покровов.
Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания.
После постановки диагноза сразу как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.

Реанимационные мероприятия — действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения и дыхания и оживление организма.
Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация.

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.
Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар:
А — airway — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. В -— breathing — искусственная вентиляция легких. С — circulation — непрямой массаж сердца.

(1) ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВОБОДНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводятся следующие мероприятия:
¦ Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность.
¦ При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок для профилактики аспирации).
¦ Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П. Сафара (рис. 8.9): разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейногоотдела позвоночника.
¦ После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
ИВЛ начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8.10).
Первый способ предпочтительнее, при этом реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется дыхание в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов. Общие правила ИВЛ:
¦ Объем вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в 1 минуту.
¦ Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислородаи2-4 % С02 что вполне достаточно, учитывая и воздух мертвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
¦ Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации, так как не будет превышаться давление открытия пищевода.
¦ Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
¦ Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок и пр., хотя риск заражения невелик.
¦ Главный критерий эффективности ИВЛ — расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпига-стральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
¦ Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу, что также повышает эффективность ИВЛ.
(3) НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА
Непрямой массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие двух механизмов:
¦ Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию'клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
¦ Грудной насос: компрессия приводит к выдаливанию крови из легких и поступлению его к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.

а) Выбор точки для компрессии грудной клетки
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии в области нижней трети грудины. Обычно продвигая ГУ-й палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к ГУ-му пальцу еще П-й и Ш-й, находя таким образом точку компрессии (рис. 8.11).
б) Прекардиальиый удар
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальиый удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.
в) Техника закрытого массажа сердца
Положение пострадавшего
Пострадавший лежит на жестком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реаниматора), с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата).
Положение реаниматора
Реаниматор располагается сбоку (любого), кладет одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только запястьем ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению ребер (рис. 8.11).

Интенсивность и частота компрессий
Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий — 80-100 в 1 мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.
Активная компрессия — декомпрессия
Активная компрессия-декомпрессия грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стала использоваться с 1993 г., но еще не нашла широкого применения. Она осуществляется с помощью аппарата «Кардиопамп» (фирма АМВ11), снабженного специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.
(4) ПРЯМОЙ (ОТКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.
а) Показания
Основными показаниями к прямому массажу сердца являются:
¦ Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.
¦ Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.
¦ Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.
¦ Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.

СОЧЕТАНИЕ ИВЛ И МАССАЖА СЕРДЦА
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.
а) Реаниматор один
Реаниматор производит 2 вдоха, после чего — 15 компрессий грудной клетки.

б) Реаниматоров двое
Один реаниматор осуществляет ИВЛ, другой — массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реаниматор должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно; более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из легких поступает в сердце и более эффективным становится искусственное кровообращение.

Группа галоидов
ЙОД — 1-5-10% спиртовая настойка. Антисептическое вещество наружного применения. Используется для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием.
ЙОДИНОЛ — 1% раствор, «синий йод». Антисептическое вещество наружного применения. Используется для промывания ран, полоскания зева.
ЙОДОНАТ ИЙОДОПИРОН — органические соединения йода. Используют 1% раствор. Антисептические вещества наружного применения. Используются для обработки операционного поля.
ПОВИДОН-ЙОДИН — органическое соединение йода (0,1-1% свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используется для обработки кожи при перевязках и операции, а также обработки ран (аэрозоль).

РАСТВОР ЛЮГОЛЯ — содержит йод и йодид калия, может использоваться водный и спиртовой раствор. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство используется для стерилизации кетгута. Как химиотерапевтическое средство — для лечения заболеваний щитовидной железы.
ХЛОРАМИН Б — 1-3% водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используется для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.
2. Соли тяжелых металлов
СУЛЕМА —- в концентрации 1:1000 используется для дезинфекции перчаток, предметов ухода, как этап в стерилизации шелка. Однако в настоящее время в связи с токсичностью практически не применяется,
ОКСИЦИАНИД РТУТИ — дезинфицирующее средство. В концентрации 1: 10000, 1: 50000 применяют для стерилизации оптических инструментов.
НИТРАТ СЕРЕБРА — антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2% растворов используется для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек. 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и используются для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорожденных и пр.
ПРОТАРГОЛ, КОЛЛАРГОЛ — антисептические средства наружного применения. Обладают вяжущим действием. Используются для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при наличии воспалительного процесса.
ОКСИД ЦИНКА — антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацераций.
3. Спирты
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ — используется в качестве дезинфицирующего средства (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и как антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краев раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96% — еще и дубящим. В настоящее время широкое применения для обработки рук хирурга и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000 (активные вещества этанол и эфир полиольной жирной кислоты), и АХД-2000 специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин).
4. Альдегиды
ФОРМАЛИН — 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0.5-5% растворы используются для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка.

Применяется также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде применяется для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов. ЛИЗОЛ — сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор используется для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загрязненных инструментов. В настоящее время практически не применяется.
5. Фенолы
КАРБОЛОВАЯ КИСЛОТА — сильное дезинфицирующее средство. 2-3% раствор в прошлом использовали для дезинфекции перчаток, предметов ухода. Сейчас применяется только в комплексе с другими препаратами.
ТРОЙНОЙ РАСТВОР — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и воды до литра. Сильное дезинфицирующее средство. Используют для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.
6. Красители
БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ — антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи.
МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ — антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используется для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,02% водный раствор — для промывания ран.
7. Кислоты
БОРНАЯ КИСЛОТА — антисептическое средство наружного применения. 2-4% раствор ее — один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран.
САЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА — антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
8. Щелочи
НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ — антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор использовался для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина)

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе:

Новые мази на полиэтиленокидной основе (в их состав входят различные антимикробные препараты левомецитин, диоксидин и др., а также тримекаин, имеющий обезболевающий эффект, метилурацил обладающий анаболической активностью, и др компаненты. Наиболее широкое распространение получили мази:

-левомеколь- обладает выраженныи дигидротирующим эффектом. Эффективен против грамм+ и грамм- микрофлоры.

-левосин-обладает высокой микробной активностью.

С внедрением полиэтиленгликолевой оснвы появилась возможность создать мазь с нитрофурановыми соеденениями. На их основе выпускают две мази: 0,5% мазьхинифурила, а так же фурагель. В настоящее время в клиническую практику внедрены йодсодержащие мази 1% йодопироновая мазь йодметриксид.

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Такое состояние длится недолго, так как в ответ на присутствие тромба стенка вены быстро отвечает воспалительной реакцией.

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен - боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба, целлюлит.

При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам.

Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.

Лечение. Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивноагрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен), и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие специфические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.

В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давности тромбоза менее 5-7 дней и незначительных воспалительных изменениях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – это воспаление стенок вен, залегающих под мышцами, которое сопровождается появлением тромба. Заболевание проявляется болью, отеком конечности, синюшностью кожи и повышением температуры над пораженным участком вены.

В большинстве случаев лечение острого тромбофлебита глубоких вен проводят в стационаре. Это связано с высоким риском отрыва тромба.