Общие регистрационные сведения
ФИО: Степанова Юлия Анатольевна
Возраст: 32 года
Время поступления: 08.05.2013
Профессия: инженер
Семейное положение: замужем
Клинический диагноз: Беременность 39 - 40 недель, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция.
Гестоз, отечный вариант, легкой степени тяжести. Двойное обвитие пуповины.
Анамнез
Жалобы (08.05.13)
Жалоб при поступлении и на момент курации не предъявляла.
Анамнез жизни
Родилась в городе Омске. Росла и развивалсь соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве хорошие. Успеваемость в школе хорошая. Успешно окончила высшее учебное заведение. На данный момент работает в ООО НПО «Мостовик» инженером. Условия быта удовлетворительные.
В детском возрасте перенесла ОРВИ, ветряную оспу. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Хронических интоксикаций (курение, алкоголь) нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Травм, операций не было. Наследственность не отягощена, семейных заболеваний нет. По линии мужа наследственность благоприятная.
Акушерский анамнез
- менструальная функция
Менструация с 14 лет, цикл установился через полгода. Продолжительность цикла 28 дней, длительность 5 дней; выделения необильные, безболезненные.
Время настпуления последней менструации – 04.08.12, время окончания последней менструации – 09.08.12.
- половая жизнь
Половая жизнь с 24 лет, регулярная, пациентка принимала гормональные контрацептивы. С 26 лет живет в браке, вредных привычек, аллергии у мужа нет. Гинекологических заболеваний со слов больной не было.
- детородная функция
Первая беременность настоящая.
- анамнез течения настоящей беременности
Настоящая беременность первая, предстоят первые роды.
Первая явка в женскую консультацию в сроке 8 недель беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно – 15 посещений, получила весь объем необходимых клинических, инструментальных и лабораторных исследований (ОАМ, ОАК, биохимическое исследование крови. УЗИ в рекомендуемом объеме, ЭКГ, консультации специалистов).
Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 18 недель.
Вторая половина беременности - в сроке 38 недель появились отеки I степени, а также зарегистрирована прибавка в весе за неделю, превышающая допустимую (1 кг), жалоб при этом пациентка не предъявляла. Был диагностирован гестоз, отечный вариант, легкой степени тяжести. Угрозы прерывания беременности не было.
Дородовая психофизическая подготовка была проведена. Декретный отпуск оформлен с 02.03.13 по 17.07.13.
22.04.13 было последнее посещение женской консультации, откуда пациентку направили на плановую госпитализацию в дородовое отделение роддома № 6, где пациентка находилась с 25.04.13 по 06.05.13, после чего была выписана.
08.05.13 была вновь госпитализирована в дородовое отделение роддома №6 для планового родоразрешения.
Данные объективного исследования
Наружный осмотр
Состояние удовлетворительное, созниние ясное, поведение обычное. Телосложение правильное. Рост 165 см, средний. Масса тела 71 кг. Тип конституции нормостенический.
Кожа
Телесного цвета, умеренной влажности, гладкая, упругая. Кожные высыпания, расчесы и патологические образования отсутствуют.
Видимые слизистые
Конъюнктивы, слизистая носа и губ розовые. Высыпания на слизистых отсутствуют. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба. Зева и задней стенки глотки розовые, чистые.
Волосяной покров
Волосы густые, блестящие. Тип оволосения женский.
Подкожный жировой слой
Подкожный жировой слой развит умеренно, равномерно на симметричных участках тела; толщина складки под реберными дугами 1,5 см, в подключичной области 1,0 см, у угла лопатки 1,0 см, на наружной поверхности плеча 1,5 см. При пальпации подкожный жировой слой безболезненный, опухолевые образования, хруст и другие патологические образования не обнаружены.
Отеки
При осмотре отеки не определяются; при пальпации – легкая пастозность тыла стоп, симметричная, безболезненная.
Лимфатические узлы
При осмотре лимфатические узлы не видны, кожа над ними телесного цвета; свищей, рубцов нет; пальпируются единичные подчелюстные, передние шейные и подмышечные до 2 см в диаметре, безболезненные, овальной формы, с гладкой поверхностью, эластичные, неспаянные с кожей и окружающей клетчаткой.
Мышцы
Мускулатура развита умеренно, симметрично; при пальпации определяется нормальный тонус и сила мышц, болезненности при пальпации, движении нет. Параличи, парезы, судороги не выявлены.
Кости
При осмотре деформаций, искривлений костей не обнаружено; при пальпации размягчения, утолщения, болезненность не определяются. Физиологические изгибы позвоночника – выражен поясничный лордоз, искривлений и деформаций нет; при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки болезненности не отмечается, объем движений сохранен.
Ромб Михаэлиса правильной формы, симметричный. Вертикальная диагональ 11 см, горизонтальная диагональ - 11 см.
Суставы
При осмотре деформаций, припухлостей не выявлено, кожа над суставами телесного цвета, нормальной температуры; при пальпации безболезненные; свободная жидкость, хруст, пощелкивание не отмечается, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненны.
Состояние важнейших органов
Исследование серда и прекардиальной области
Деформации прекардиальной области нет, сердечный толчок не определяется, патологические пульсации отсутствуют. Верхушечный толчок при пальпации локализуется в V межреберье по среднеключичной линии, локализованный, средней высоты и силы.
При аускультации I тон выслушивается на верхушке, громкий, низкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком; II тон выслушивается на основании, громкий, высокий, короткий; ритм регулярный, ЧСС 74 ударов в минуту. Дополнительные тоны, шумы и расщепления не выслушиваются.
Исследование органов пищеварения
Язык расположен по средней линии, средней величины, розового цвета, влажный с сохранным сосочковым слоем, без налета, безболезненный, без трещин и язв. Мягкое и твердое небо, зев, задняя стенка глотки розового цвета, без изменений. Миндалины не видны.
Окружность живота 97 см, округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок сглажен, подкожные вены не определяются, экзантемы, грыжевые выпячивания не определяются, рубцов нет. Перкуссия и пальпация живота невозможны в связи с наличием беременной матки.
При осмотре правого подреберья и эпигастрия видимого увеличения печени и пульсации нет. Перкуссия границ печени, пальпация нижнего края печени, пальпация желчного пузыря, исследование селезенки и поджелудочной железы невозможно в связи с наличием беременной матки. Симптом поколачивания отрицательный.
Исследование эндокринной системы
Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек диаметром 0,5 см, гладкий, эластичный, доли не пальпируются. Молочные железы округлой формы, гипертрофированы. Соски вытянуты, трещин нет, при пальпации мягкие, безболезненные. Лактации нет.
Исследование органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково частвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД 16 в минуту.
При пальпации кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные промежутки, ребра, грудина безболезненны, эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание на симметричных участках умеренной силы.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках по основным топографическим линиям определяется легочной перкуторный звук.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Исследование органов кровообращения
Видимые артерии и вены не изменены, пульсация сонных артерий и венный пульс не определяется, покраснения кожи над венами нет.
Пальпируемые артерии эластичные, с гладкой стенкой, без очаговых уплотнений, извитости, наполнение пульса с обеих сторон одинаковое. Вены шеи, верхних и нижних конечностей эластичны, без уплотнений, болезненности, локальной гипертермии.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма не изменена, ЧСС 74 удара в минуту.
Шумы и тоны при аускультации сосудов не выслушиваются.
Акушерское исследование
1. Живот увеличен в связи с наличием беременной матки, овальной формы, пупок сглажен, рубцы беременности отсутствуют, прямые мышцы живота развиты умеренно, симметрично, диастаза нет.
2.Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицому.
Первый прием.
Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Методика исследования – ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно обхватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.
Этот прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности по высоте стояния дна матки, о положении плода и предлежании.
Полученные данные – при пальпации определяется стояние дна матки на 4 акушерских пальца ниже мечевидного отростка, что соответствует 40 неделям беременности, а также мягкая, бугристая часть плода под пальцами пальпирующих рук, что позволяет предположить о продольном положении и головном предлежании (если пальпируемое образование – тазовый конец).
Второй прием.
Цель – определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Методика исследования – руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прошупываются лечге. Иногда их движениие видно глазом.
Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке.
Также определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.
Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево – первая позиция, спинка вправо – вторая позиция. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.
Полученные данные – под левой пальпирующей рукой определятеся широкая, изогнутая, гладкая поверхность, с противоположной стороны мелкие, подвижные бугры, что позволяет предположить II позицию плода. Во время исследования ощущается движение мелких частей плода – плод жив.
Третий прием.
Цель – определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.
Методика – одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Если она подвижна, то находится над входом в малый таз, если же неподвижна – то во входе в малый таз или более глубоких отделах малого таза.
Полученные данные – при пальпации определяется подвижная, округлая, плотная баллотирующая часть плода, что позволяет диагностировать головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.
Четвертый прием.
Цель – определить предлежащую часть плода (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
Методика – исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и медленно приникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.
В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отстутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной – левой руке. После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).
Полученные данные – данный прием используется в родах, поэтому нами не производился.
3. Размеры таза.
Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и средние пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
- Distantia spinarum – расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма 25 – 26 см.
У пациентки – 25 см.
- Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошых костей, норма 28 – 29 см.
У пациентки – 27,5 см.
- Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма 30 – 31 см.
У пациентки – 33 см.
- Conjugata externa – прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма 20 – 21 см.
У пациентки – 20 см.
- Conjugata vera – для расчета истинной коньюгаты вычитаем из значение наружной коньюгаты 9 см.
У пациентки – 11 см.
4. Крестцовый ромб.
Крестцовый ромб – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снижу и снаружи – выступами ягодичных мышц. Норма – 10x10 см или 11x11 см.
У пациентки – 11x11 см.
5. Индекс Соловьева.
Это окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза.
У пациентки – 17 см, кости таза нормальной толщины.
6. Высота стояния дна матки.
У пациентки – 36 см.
7. Окружность живота.
У пациентки – 97 см.
8. Предполагаемая масса плода (по М. Якубовой).
(36+97)/4x100=3325 г
9. Долженствующая масса плода (по методу Добровольского).
(165-90)/2x100=3750 г
10. Допустимая кровопотеря.
71x0,5%=0,355 л (355 мл).
11. При аускультации сердечных тонов плода выслушиваются ясные, ритмичные сердечные тоны над лоном по средней линии и справа. ЧСС 144 удара в минуту.
12. Состояние наружных половых органов.
Рост волос по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, отечности, опухолей, варикозного расширения вен в области наружных половых органов и других патологических образований нет. Окраска слизистой вульвы розовая.
13. Влагалищное исследование.
Исследование с помощью зеркал.
Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Техника влагалищного исследования.
Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище второй и третий пальцы правой руки (первый палец отведен кверху, четвертый и пятый прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке:
1. определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических состояний.
2. находят шейку матки и определют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
3. исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное.
4. у рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).
5. определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе в малый таз, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судя о механизме родов.
6. получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о емкости таза.
7. в конце исследования измеряют диагональную конъюгату (расстояние от середины передней поверхности мыса крестца до середины нижнего края лобкового симфиза).
Заключение: влагалище нерожавшей, шейка матки по центру длиной 2,0 см, плотная, зев проходим для двух исследующих пальцев. Таз емкий, мыс недостижим. Шейка матки чистая, умеренные слизистые выделения. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз.