Диагноз преэклампсии ставят при АД более 140-90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (головная боль, боль в эпигастралъной области, мелькание мушек перед глазами, сонливость и так далее), характеризующих гипертензионную энцефалопатию.
Каждая женщина с явной преэклампсией имеет типичные признаки повреждения почек(ПН), эти повреждения вторичны. Протеинурии могут предшествовать такие изменения как увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. При установлении диагноза преэклампсии следует учитывать факторы риска, первая беременность,наличие хронического заболевания почек, проявляющегося протеинурией и отеками, артериальная гипертензия, возраст до 25 лет и после 35 лет. в зависимости от изменений центральной гемодинамики выделяют несколько типов течения преэклампсии:
1 тип - характеризуется низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением. Наиболее рациональным методом терапии при этом является гиперволемическая гемодилюция,
2 тип - характеризуется высоким давлением в системе легочной артерии, высоким сердечным выбросом и высоким общим сосудистым сопротивлением. При этом типе необходимо применение вазодилататоров,
3 тип - характеризуется нормальным давлением в системе легочной артерии, высоким сердечным выбросом, низким общим периферическим сопротивлением. При этом типе возможно сочетание гиперволемической гемодилюции и бета-адреноблокаторов, уменьшающих сердечный выброс:
4 тип - характеризуется высоким сердечным выбросом, высоким давлением в системе легочной артерии, нормальным или увеличенным объемом плазмы. При этом типе целесообразно для уменьшения преднагрузки (профилактика отека легких) назначение фуросемида и ганглиоблокаторов.
Наиболее типичные для преэклампсии клинико-лабораторные признаки:
1.Гиповолемия - снижение объема плазмы по сравнению с должным приростом в данном фоне в гестации - более 30,
сопряженные с гиповолемией изменения гемодинамики - увеличение ОПС, САД, МОС,ЧСС нарушения микроциркуляции и реологии - увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита: снижение количества тромбоцитов, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, гипоальбуминемия, диспротеинемия, хронический ДВС-синдром.
2.Нарушение функции почек - олигурия. Протеинурия,нарастание в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина, азота,мочевины.
3.Нарушение функции печени возрастание активности трансаминаз, снижение концентрации альбумина.
4.Гиперплацентоз (шоковая плацента) и гипотрофия плода.
Современные принципы комплексной интенсивной терапии преэклампсии относятся прежде всего к коррекции гиповолемии,артериальной гипертензии (снятию периферическою артериолоспазма). регуляции белкового и водно-электролитного баланса, а также к улучшению микроциркуляции, маточно-пдацентарного кровообращения и почечного кровотока. достигается проведением следующих мероприятий:
1.Управляемая гемодилюция и управляемая артериальная гипотония- способствуют снятию артериолоспазма и тем самым предупреждению осложнений, связанных с артериальной гииертензией,
Так как у большинства больных с преэклампеией нарушена функция почек, им должна проводиться ограниченная гемодилюция, общий объем которой в сутки не должен превышать 1000-1200мл при тяжелой нефропатии и преэклампсии, и не более 2000-2500мл при эклампсии.
Комбинация гипогензивньгх препаратов:
1) гипотензивная терапия с сульфатом магния при исходном уровне СД от 110 до 120мм. рт. ст. средней массе тела до 80 кг и исходно сохраненной функции почек:
2) гипотензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиоблокаторами у беременных с гестозом преимущественно на фоне гипертонической болезни (исходное С АД 130 - 160)
3) сочетание магния сульфата и спазмолитиков у беременных с гестозом на фоне исходно нарушенной функции почек, с выраженными отеками и протеинурией (это ограничивает применение больших доз сульфата магния и высокую скорость инфузии).
2.Коррекция сниженного объема плазмы - важная задача интенсивной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией,преэклампсией и эклампсией, при выполнении которой улучшается состояние беременных (снижается повышенное артериальное давление, усиливается диурез, улучшается микроциркуляция и реологические свойства крови).
Метод управляемой гиперволемической гемодилюции гиперонкотическими коллоидными растворами (реополиглюкин. альбумин) позволяет устранить гемоконцентрацию, гипоперфузию и при нетяжелом течении гестоза добиться выраженною снижения САД. В зависимости от величин осмолярности плазмы крови необходимо применение следующих режимов гемодилюции:
1) у беременных с исходным нормоосмотическим состоянием (283 ± 2.4 моем кг Н;О) скорость инфузии гемодидютанта колеблется от 100 до 200 мл ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (Рингера. глюкозо-новокаиновая смесь):
2) у беременных с гипоосмогическим состоянием плазмы крови (273 ± 1.7 моем/кг Н;О) необходимо применять только комбинацию коллоидных растворов (реополиглюкина. альбумина) для коррекции исходно сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Скорость инфузии должна составлять 150 мл чае при индивидуально подобранной дозе сульфата магния. Объем гемодилюции из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл сутки. Целесообразно назначение малых доз фуросемида (10 мг) в конце инфузии:
3) у беременных с гиперосмолярным исходным состоянием плазмы (293 ± 2.8 моем кг Н;О) объем растворов для гемодилюции следует увеличить до 800 - 1200 мл сутки. Наиболее приемлемой комбинацией является сочетание коллоидного раствора реополиглюкина с кристаллоидными растворами Рингера и глюкозо-новокаиновой смеси в соотношении 1:1 или 2:1. Оптимальная скорость инфузии 200 мл час. На фоне высокой осмолярности и исходно низком коллоидно-онкотическом давлении необходимо прежде всего введение гиперонкогического коллоидного раствора, а затем кристаллоидного. чтобы избежать дополнительного снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови и провести быструю коррекцию исходной гиповолемии. Безопасность и эффективность гемодилюпин обеспечивается ее сочетанием с внутривенным введением сульфата магния:
4) при отсутствии контроля за показателями коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременных выбирают среднюю
скорость инфузии. которая не должна превышать 150 мл час и объем 400 - 800 мл реополиглюкина.
При установлении диагноза преэклампсии и проведении интенсивной терапии необходимо за несколько часов добиться нормализации состояния больной. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния беременность прерывают.
4 и 5.Эклампсия (клиника, ведение беременности и родов).
Эклампсия - клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим процессам и состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц, родильниц с гестозом.
Факторы риска развития эклампсии:
1) диастолическое АД выше 120 мм рт ст.
2) диастолическое АД выше 111 мм рт ст более 6 часов:
3) диастолическое АД 90 мм рт ст и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г сут и более, олигурией менее 500 мл/суп
4) появление субъективных симптомов (головная боль, мелькание "мушек" перед глазами, боль в эпигастралъной области, быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне.АД):
5) выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени кровотечения до 15 минут и более. снижение числа тромбоцитов до 60 х Ю9 л и меньше):
6) нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия. диспротеинемия. снижение коллоидно-осмотического давления плазмы до 15 мм рт ст и менее, гипербилирубинемия. гиперазотемия):
7) быстрая прибавка массы тела, не соответствующая сроку беременности. При эклампсии различают:
1) единичный судорожный припадок, который, в свою очередь, слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов:
предел-дорожный (вводный) период - сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, длится 20 - 30 секунд:
период тонических судорог - тонические судороги распространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. дыхание прекращаегея. пульс еле прощупывается, зрачки расширены, кожа и видимые слизистые цианотичньт. язык часто оказывается прикушенным. Длится 20 - 30 секунд. Этот период наиболее опасен для матери и плода:
период клонических судорог - бурные судорожные подергивания мышц, распространяющиеся сверху вниз. Длится около 2 минут:
период разрешения припадка - происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена часго с примесью крови, дыхание становится более регулярным, исчезает цианоз. Женщина приходит в сознание посте более или менее продолжительною коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развившейся амнезией:
2) серию судорожных припадков (экламптический статус) - припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени:
3) эклампсическую кому - утрата сознания после судорожного припадка:
4) утрату сознания без приступов судорог ("эклампсия без эклампсии'). Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии:
1) лечение больной эклампсией должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом (лучше в условиях специализированного отделения интенсивной терапии):
2) для раннего распознавания и своевременного устранения осложнений необходим мониторный контроль за жизненно важными функциями организма, установление степени нарушений водно-элекэролипюго и белковою обменов. КЩС. состава крови, а также показателей гемостаза:
3) интенсивная терапия должна рассматриваться как подготовка к родоразрешспню при доношенном беременности, при невозможности родоразрешения беременности:
4) нормализация гемодинамики,
5) нормализация дыхания - лечебный наркоз, миорелаксанты. ИВЛ, противосудорожная терапия:
7) коррекция нарушения метаболизма и водно-электролитного баланса.
Первая помощь при развитии судорог и комы:
больную укладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, п поворачивают голову в строну удерживая женщину, быстро освобождают дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием шпателя или ложки, вытягивают вперед язык и если возможно, аспирируют содержимое полости рта.
при сохранении и быстром восстановлении дыхания дают кислород. При длительном апноэ- немедленно начинают вспомогательную вентиляцию или переводят больную на ИВЛ,
От судорожного синдрома-
1) фенобарбитал применяют в дозе 0.2 т внутримышечно либо внуривенно,
2) сульфат магния вначале назначают нагрузочную дозу 5 мл. Введение сульфат магния продолжают до стабилизации САД и состояния больной, но не менее 24 часов после родов.
При эклампсии необходимо обеспечение немедленного родоразрешепня либо кесаревым сечением, либо через естественные родовые пути.
Для профилактики послеродовых кровотечений внутримышечно рекомендуется вводить 5 мл окситоцина, который при такой дозе не вызывает значительных сдвигов АД.
9.Водянка беременных (клиника, лечение, га к гика ведения).
Водянка беременных моносимптомный поздний гестоз, проявляющийся стойкими отеками.
Незначительные и нестойкие гипостатическне отеки в виде истончения в области стоп и коленей. полностью исчезающие после отдыха в постели (горизонтальное положение), не являются гестозом.
Различают 4 степени отеков при водянке беременных:
1 степень - отеки нижних конечностей,
2 степень - отеки нижних конечностей и стенки живота,
3 степень - отеки ног,передней стенки живота и лица,
4 степень - анасарка (общая отечность).
При водянке беременной вследствие чадержки жидкости в органичме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы гела составляет 200 -350 г в неделю, при отеках - 500 700 г и более. Масса может возрастать ча счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом вчвешивании (не менее 1 рача в педелю), измерения суточного диуреза (который при водянке обычно уменьшается), проведении волдырной пробы Мак-Клюра Олдрича.
При водянке беременных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. При нарастании отеков значительно снижается диурез. Общее состояние беременной не нарушается, только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенной жажда.
Возможен переход водянки в нефропатию, поэтому необходим контроль за АД, функцией почек (диурез, наличие изменений мочи). Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной, большое значение имеет еженедельное взвешивание.
Лечение водянки проводят дома. При отсутствии эффекта показана госпитализация.
Лечение водянки беременных:
I.Создание лечебно-охранительного режима:
белково-растительная диета с ограничением соли и жидкости:
рациональный режим сна и отдыха:
седативныс препараты (настойка валерианы, пустырника):
разгрузочные дни.
2.Регуляция водно-солевого обмена:
лист толокнянки:
почечный чай.
3.Нормализация метаболизма:
поливитамины:
сироп и настойка шиповника, ягоды рябины:
метионин,
фолисвая кислота.
4.Нормализация реологических и коагулянтных свойств крови:
дезагрегангы (тарантил, компламин).
З.Антиоксидантная терапия:
токоферола ацетат.
глутаминовая кислота,
эссенциале,
5.Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода.
8.Принципы ведения беременности при поздних гестозах.
Для раннего выявления гестозов очень важно систематическое взвешивание беременной, измерение АД на обеих руках, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолютные цифры АД но и на степень его повышения в сравнении с исходным уровнем. Важным симптомом, обусловливающим раннее выявление гестоза. является асимметрия АД на праной н левой руках, превышающая 10 мм рт ст.
При выявлении хотя бы одного из признаков позднего гестоза беременная подлежит госпитализации. Должны быть проведены в динамике контроль АД, массы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна,концентрационной функции почек, функции печени, консультация терапевта. Больных с тяжелыми формами позднего гестоза желательно помещать в отделения патологии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопрофильных больницах с наличием реанимационно-анестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный гестоз обследование проводят при консультативной помощи соответствующих специалистов.
Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами-реаниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики, ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии. регуляцию водно-солевого обмена, нормализацию метаболизма, маточно-плацешарного кровообращения, проведение антиоксидантной и детоксикационной терапии.
Нормализация макро- и микрогемолинамики осуществляется назначением препаратов гипогензивного действия. Правильным считается сочетание препаратов с различным механизмом действия.
Сроки лечения:
нефропатия 1 стадии (легкая), как правило, поддается терапии в условиях стационара,
нсфропатия 2 стадии (средней тяжести) требует длительного лечения (2 - 3 недели) в зависимости от состояния матери и плода,
нефропатия 3 стадии (тяжелая) - вопрос о продолжении беременности должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.
В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия, целью которой является восполнение дефицита ОЦК, восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, коррекция электролитных и метаболических нарушений.
Показаниями к проведению инфузионной терапии являются нефропатия легкой степени при длительном течении или наличии рецидивов заболеваний, нефропатия средней и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода независимо от степени тяжеси
При диурезе 30 -40 мл час и менее необходимо назначение диуретиков. У беременных с тяжелой нефропатией, преэклампсией и эклампсией диуретики назначают на фоне инфузионной терапии.
Наиболее выраженное влияние на минроциркуляиню оказывает совместное применение гепарина с реополиглюкином в виде смеси,
Проводимая терапия поздних гестозов одновременно направлена на профилактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует дополнительно проводить лечение нарушений ма точно-плацентарною кровообращения.
Лечение беременных с тяжелыми формами поздних гестозов должно включать обеспечение лечебно-охранительного режима. предупреждение и купирование приступов эклампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, нормализацию микроциркуляции,профилактику внутриутробной гипоксии плода, предупреждение отека легких.
Важным является выбор оптимального способа родоразрешения.
Показанием к досрочному прерыванию беременности является нефропагия 2 степени при отсутствии эффекта от лечения и течение 1- 2 недель, нефропатия сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью, тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии.
Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в пределах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения. сочетание гестозов с акушерской патологией.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при подготовленной шейке матки путем родовозбуждеиия со вскрытием плодною пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки к родам предварительно в течение 3 -5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов является адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия. При родоразрешении женщин через естественные родовые пути производят раннюю амниоскопию. По истечении 6-8 часового безводного периода и отсутствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения через естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы или управляемую нормотонию арфонадом. а также эпизиотомию или перинеогомию. при наличии мертвого плода перфорацию головки.
10.Возможные осложнения для матери и плода при поздних гестозах. Осложнения со стороны матери:
1.сердечные аритмии, Отек легких.
2. Мозговые Геморрагии (массивные или диссеминированные),Тромбозы, Церебральная гипоксия, отек мозга, кома.).
3.Гематологические: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолитическая ангиопатическая анемия.
4.печеночные:
Некроз, разрыв, околопортальное и субкапсулярное кровоизлияние.
5.острая обструкция дыхательных путей (при эклампсии):
шоковое легкое.
бронхопневмония.
6.Почечные:
острый канальцевый или кортикальный некроз.
подкапсулярное кровоизлияние.
7.Относящиеся к сетчатке глаза:
Отслойка,
кровоизлияние в сетчатку.
8.Другие органы:
кровоизлияние в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Травма языка и тому подобное при приступе эклампсии. Осложнения со стороны плода и маточно-плацентарного барьера, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, нарушения внутриутробного развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, острая гипоксия плода, спонтанные преждевременные роды.
11.Слабость родовых сил (диагностика, методы коррекции).
Слабость (недостаточность) родовых сил состояние, заключающееся в недостаточной силе и продолжительности сокращений матки, увеличении длительности пауз между схватками.
Различают следующие виды слабости родовой деятельности:
1) первичная слабость - проявляется с началом родов и может оставаться во втором и -третьем периоде родов,
2) вторичная слабость -возникает после нормальной родовой деятельности в первом и втором периоде родов.
Слабость родовой деятельности возникает вследствие нарушения механизмов, регулирующих родовой акт. Чаше всего она наблюдается при гестозе, экстрагенитальных заболеваниях, обменных нарушениях, перенашивании беременности, некоторых акушерских осложнениях (многоводие, многоплодная беременность, предлежание плаценты, анатомически и клинически узкий газ).
Первичная слабость чаще всего развивается у первородящих старше 30 лет, при наличии в анамнезе указаний на нарушение менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов.
К причинам вторичной слабости родовой деятельности относятся утомление роженицы, несоответствие между размерами плода и таза матери, поперечное и косое положение плода, ригидность шейки матки и другое.
Слабость родовой деятельности приводит к тяжелому течению родов, вследствие чего повышается возможность развития гипоксии плода, инфекции, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.
При слабости родовой деятельности схватки или потуги могут быть слабыми, короткими, редкими, наблюдается сочетание. иногда схватки бывают довольно сильными, но они либо короткие, либо редкие. Результатом слабости родовых сил является медленное раскрытие шейки матки и продвижение предлежащей части по родовому каналу.
Диагноз слабости устанавливается при наблюдении за роженицей в течение 5- 6 часов от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки), по оценке скорости раскрытия шейки и продвижения предлежащей части. Более точно силу родовой деятельности можно определить с помощью объективных методов исследования наружная гистерография,радиометрия.
При мониторной регистрации сокращений матки диагноз устанавливают в течение 2 -3 часов регистрации.
Слабость родовой деятельности дифференцируют от патологического прелиминарного периода, при котором сокращения матки нерегулярны, а также от дискоординации родовых сил,когда сильная родовая деятельность (частые и болезненные схвагки) и гипертонус нижнею сегмента не приводят к раскрытию шейки матки, продвижению предлежащей части.
Лечение слабости:
1.При осложненном течении беременности женщинам, находящимся в стационаре в течение 1 -2 недель до родов, назначают витамины с целью профилактики слабости родовой деятельности.
2.Женщинам, у которых возможно развитие слабости родовой деятельности, в начале родов целесообразно назначить эетрогено-вигамино-глюкозо-калъциевый комплекс.
3.Беременным с патологическим прелиминарным периодом (нерегулярные и нерезультативные схватки. приводящие к плохому сну. психологическому утомлению и в ряде случаев переходящие непосредственно в слабую родовую деятельность) целесообразно на ночь назначать седуксен и промедол. Одновременно с целью подготовки женщины к родам в течение 2 -3 дней необходимо создавать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон.
4.У беременных с патологическим прелиминарном периодом при наличии "зрелой" шейки матки целесообразно приступить к родовозбуждению. После вскрытия плодного пузыря с целью родовозбуждения вводят окситоцин.
5.Для предупреждения слабой родовой деятельности во время родов необходимо своевременно диагностировать наличие плоского плодного пузыря и вскрыть его. Амниотомия показана также при многоводии.
6.При раскрытии шейки до 2 -3 см и более проводят родостимуляцию, вводя окситоцин (только при вскрытом плодном пузыре). Окситоцин вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы. За 25 - 30 минут до введения окситоцина проводят премедикацию спазмолитическими и антигистаминными препаратами, тем самым предотвращают появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина и снижают возможность эмболии околоплодными водами: одновременно это мероприятие является мерой профилактики дискоординации родовой деятельности.
С целью родостимуляции можно использовать дезаминоокситоцин. применяемый трансбуккально (за щеку).
7.При утомлении роженицы лечение начинают с предоставления ей отдыха в течение 2 -3 часов. При сне-отдыхе или акушерском наркозе снимаются эмоциональное напряжение и утомление роженицы. В случае развития на фоне слабости родовой деятельности ее дискоординации проводятся мероприятия по устранению последней. Отдых может быть предоставлен за счет введения седативных и обезболивающих средств (седуксен, промедол. дроперидол). Для акушерского наркоза используют предион и натрия оксибутират; проводят премедикацию промедолом и димедролом.
8.Можно использовать простагландины (простенон). которые вводят внутривенно капельно в 5°о растворе глюкозы. Простагландины потенцируют действие окситоцина. поэтому комбинированное их введение является наиболее эффективным.
Если при введении окситоцина. простагландина или их комбинации в течение 2-х часов не наблюдается динамики раскрытия шейки матки, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. метод которого зависит от акушерской ситуации.
9.Для усиления родовой деятельности в первом периоде родов в основном при мертвом или нежизнеспособном плоде наряду с медикаментозной терапией возможно создание постоянной тяги, приложенной к головке плода с помощью кожно-головных щипцов или чашечек вакуум-экстрактора.
10.При слабости родовой деятельности, сочетающейся с какой-либо другой патологией (газовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и другое) следует провести кесарево сечение.
11.Во втором периоде родов для стимуляции потуг применяют окситоцин внутривенно. В случае безуспешности. В случае безуспешности указанных мероприятий и при наличии соответствующих условий следует наложить акушерские щипцы, провести вакуум-экстракцию. Методом выбора является операция наложения акушерских щипцов. Если головка прорезывается, производят рассечение промежности. При несостоятельности брюшного пресса надо создать искусственную опору живота с помощью бинта Вербова.
12.Для предотвращения слабости сокращения матки в последовом периоде во втором периоде родов вводят метилэргометрин внутримышечно. Внутривенное введение окситоцина следует продолжать до рождения последа.
Профилактика слабости родовых сил заключается в тщательной физической психопрофилактической подготовке беременных к родам. При наличии у женщин следовых реакций, чувства страха перед родами, тревоги за их исход целесообразно в последние недели беременности применять транквилизаторы (триоксазин). Беременным, у которых возможна слабость родовой деятельности вследствие эндокринных нарушений или изменений со стороны матки, за 2 недели до родов назначают галаскорбин. витамин С. В].
12. Дискоординированная родовая деятельность. Методы коррекции.
Дискоординация родовой деятельности - некоординируемое, беспорядочное сокращение различных отделов матки.
Несинхронно могут сокращаться правая и левая половина матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее сегменте (при дискоординированной родовой деятельности здесь превалирует контракция). В основе этого варианта нарушений лежит нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки.
Причиной дискоординации родовой деятельности, в основном, являются препятствия в процессе продвижения плода. Наряду с пространственным несоответствием между размерами головки плода и тазом матери препятствия могут возникать вследствие позднего разрыва плодных оболочек при плоском плодном пузыре, при крупном плоде, наличии рубцовы.х изменений шейки и других анатомических изменений родовых путей.
Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст (первородящая старше 30 лет), грубые манипуляции в процессе родов.
Дискоординация родовой деятельности может быть: функциональной: анатомической.
Клинически Дискоординация родовой деятельности характеризуется болезненными схватками. Пальпаторно определяется напряжение и болезненность нижнего сегмента матки. По данным гистерографии схватки теряют четкую периодичность, сокращения начинаются не в области дна и трубных углов матки, а в нижнем сегменте. При влагалищном исследовании определяются отечные края наружного зева, резко сокращающиеся во время схватки. При углублении дискоординации схватки становятся малоболезненными, короткими, редкими, нерегулярными. Несмотря на регулярные и болезненные сокращения матки, раскрытие зева происходит очень медленно или же. достигнув 4 -5см, дальше не прогрессирует. Плод при дискоординированной родовой деятельности почти не продвигается по родовым путям.
Лечение дискоординированной родовой деятельности проводят в зависимости от ее причин:
1) если в основе дискоординации лежит плоский плодный пузырь, необходимо произвести амниотомию и после предварительного (за 20 - 30 минут) введения промедола и атропина:
2) при дискоординации обусловленной анатомически или клинически узким тазом, после обезболивания промедолом и седуксеном производят кесарево сечение;
3) при неустановленной причине дискоординации необходимо использовать акушерский наркоз, после которого дискоординированная родовая деятельность может нормализоваться.
13. Анатомически узкий таз. Степени сужения. Особенности биомеханизма родов. Тактика и ведение родов.
Анатомически узкий таз - таз хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более.
Классификация:
1.По особенности строения:
1) таз гинекоидного типа (нормальный таз женского типа) характеризуется следующими признаками: прямой размер входа в таз (истинная коныогата) - 11 см,поперечный размер входа в таз - 12 – 12,5 см, широкий, боковые стенки прямые,седалишные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка средних размеров; наклон крестца умеренный; поперечный размер выхода - 10 см;
2) таз андроидного типа (женский таз мужского или воронкообразного типа), истинная конъюгата - 11 см: поперечный размер входа в таз - 12 см; узкий; боковые стенки сходятся; седалищные ости выступают, кресгцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед (нижняя треть); лонная дуга узкая; п оперечный размер выхода 9 см;
3) таз антропоидного типа (таз с удлиненным передне-задним размером и укороченным поперечным диаметром), истинная конъюгата - 12 см; поперечный размер входа в таз - меньше 12 см; узкий, боковые стенки расходятся; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка широкая; крестец наклонен назад: лонная дуга средних размеров: поперечный диаметр выхода - 10 см:
4) таз платипелоидного типа (плоский узкий таз), истинная конъюгата - 10 см, поперечный размер входа в таз - 12 см: широкий: боковые стенки прямые; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед: лонная дуга широкая: поперечный диаметр выхода -10 см: 2.По форме сужения:
2. часто встречающиеся формы:
а)поперечно-суженный таз - характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечныx размеров малого таза на 0,5 см и больше при нормальной или увеличенной истинной конъюгате. Для поперечно-суженного таза характерно крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса). Для уточнения диагностики необходима рентгенопельвиометрия:
б)простой плоский таз - характеризуется уменьшением всех прямых размеров вследствие того, что крестец смещен к симфизу, имеется разница между прямыми размерами широкой и узкой части полости таза;
в)таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза - характеризуется уплощением крестца и уменьшением прямого размера широкой части таза. Остальные параметры малого таза нормальные. Уплощение крестца обычно резко выражено, крестец удлинен. Разницы между прямыми размерами широкой и узкой частями полости обычно нет. Наружные размеры не изменены. Диагностируется данная форма рентгенологически:
г) общеравномерносуженный таз — характеризуется уменьшением всех прямых и поперечных размеров таза. Наблюдается заденынение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза. Встречаются у женщин невысокого роста;
д)плоскорахитический таз - характеризуется деформацией верхней части крестца, в результате чего уменьшаегся прямой размер входа малого таза. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутосга, расстояния между передне-верхними остями и гребнями подвздошных костей одинаковой величины. Характерно увеличение прямых размеров широкой и узкой части полости и выхода таза. Достоверная диагностика возможна с помощью рентгенопельвиометрии;
е) плоский таз - характеризуется уменьшением всех размеров, но с преобладанием уменьшения прямых диаметров. Характерны низкий рост женщины, значительное уменьшение всех диаметров, особенно прямых при наружной пельвиометрии:
2) редко встречающиеся формы:
а)кососмещенный таз (асимметричный) - бывает после перенесенного рахита, вывиха тазобедренного сусгава. сколиоза. Причина - вдавление вертлужной впадины на здоровой стороне:
б)лордозный таз - бывает при лордозе в пояснично-крестцовом позвоночника. Прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий:
в)воронкообразный таз - таз. у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или передне-заднем направлениях. Крестец удлинен, лобковая дуг а узкая;
г)кифотический таз - кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковых угол острый, полость таза воронкообразная:
д)спондилолистетический таз - анатомически узкий таз с уменьшением прямых размеров входа в таз из-за соскальзывания 5 поясничного позвонка с основания крестца;
е)остеомалятический таз - таз. деформированный в результате остеомаляции, давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации газовой апертуры. Апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму.
З.По степени сужения:
1 степень - истинная конъюгата составляет 11-9 см:
2 степень - ис