Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец:
-тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного окончания родов через естественные родовые пути;
-угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения:
-после операции классического поворота плода за ножку. Условия для операции:
-полное раскрытие зева матки:
-правильное соотношение размеров головки плода и таза роженицы.
-вскрытый плодный пузырь.
Подготовка к операции:
-роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать:
-опорожняют мочевой пузырь:
-операцию производят под наркозом. Техника:
1.Извлечение за паховый сгиб:
1) I первый момент - извлечение плода до уровня пупочною кольца: акушер вводит 2 пальца в паховый сгиб передней ножки;
влечение производят крючкообразно согнутым пальцем во время потуги, для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки;
захватывают тазовый конец плода - большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец - опереди в паховый сгиб и три - на бедро (но не на живот);
тракцией кпереди извлекают плод до пупочного кольца, во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки;
2)второй момент - извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:
к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток, со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступая во вход в таз. может ущемить пуповину, что грозит гипоксией;
3) третий момент - освобождение ручек,
первой освобождают заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят 2 и 3 пальцы соответствующей руки и идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так,чтобы она совершила "умывательное" движение. Из влагалища показывается вначале локогь,а затем предплечье и кисть:
перед освобождение второй (передней) ручки предварительно переводят ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди и 1 палеи сзади) плод,а грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом:
вторую ручку освобождают так же, как и первую;
4) четвертый момент - освобождение головки (по способу Морисо-Левре)туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки, 2 или 3 палец руки, на которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стеике, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть,
вторая рука вилообразно охватывает плод за плечи (не должна сдавливать область подключичной ямки). Производят ее влечение, головку выводят соответственно родовому механизму. Есди головка во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит). Когда головка опустится в полость таза, делают тракций кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показывается подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.Извлечение плода за ножку.
1) первый момент - извлечение плода до уровня пупочного кольца:
ножкл захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше ч ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава:
влечение за ножку производят книзу:
вторая ножка рождается самостоятельно:
после рождения ножек и тазового конца плод захватывают и извлекают до уровня пупочного кольца;
2) второй, третий и четвертый моменты аналогичны операции извлечения плода за паховый сгиб.
•у1 3.Инструментальное извлечение плода за тазовый конец (крючком, петлей) - допустимо только при мертвом плоде.
17. Осложнения, возникающие при извлечении плода за тазовый конец.
При извлечении плода за тазовый конец возможно развитие следующих осложнений:
1.Перелом бедра и повреждение его кожных покровов (при давлении не в паховой складке, а на бедро).
2.Перелом плечевой кости плода (при попыт ке освобождения ручек до рождения плода до нижнего угла лопаток).
3.Запрокидыванне ручек (в результате чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода).
При обнаружении запрокидывапия ручек рекомендуют следующие приемы:
-вводят во влагалище 2-4 пальца иди всю кисть и стараются вывести запрокинутую ручку;
-при недоношенном плоде и неудавшейся попытке низведения ручки или ручек пытаются извлечь головку вместе о ручками. Необходимо помнить, что при повторных попытках освободить -запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от гипоксии.
4. Разгибание головки (при неправильном выполнении приема Морисо-Левре, поднятии туловища кпереди ранее фиксации области подзатылочной ямки у нижнего края лобкового симфиза).
При диагнозе разгибания головки стремятся достигнуть сгибания ее - акушер вводит 2 или 3 палец в рог, а ассистент надавливает на головку сверху.
5. Поворот головки подбородком кпереди (образование заднего вида) - при этом можно испытать один из следующих способов: 1) если эго возможно, вводят кончик 2 или 3 пальца в рот плода, стремятся произвести сгибание головки и вывести из-под лобкового симфиза путем тракции кзади подбородок и лицо до образования точки фиксации (надпереносье) под лобком. Затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью;
2) если вышеуказанный прием не удается, то удерживая палец во рту, быстро приподнимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации переносит на скуловые кости. Затем над промежностью выкатывается затылок, а после при опускании ножек – лицо,
3) если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь извлечь точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней брюшной стенке матери рождается лицо и подбородок,
4) если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади:
одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем
производят обычное ручное извлечение головки,
поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук, одной рукой надавливают на щеку, а другой - на область затылка с противоположной стороны.
6. Кесарево сечение в современном акушерстве.
КС - операция, заключающаяся в извлечении плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.
Благодаря совершенствованию техники операции, анестезиологического пособия и тактики ведения послеоперационного периода КС стало резервом снижения перинатальной смертности, особенно среди беременных групп высокого риска.
Оперативное родоразрешение способствует снижению родовой травмы, особенно у ослабленных детей - при недоношенности, хронической и острой гипоксии, крупном плоде, тазовом предлежании. При абдоминальном родоразрешении возможно прекратить беременность в тех случаях когда ее продолжение представляет угрозу для жизни матери - при нарастающей СН, тяжелом гестозе. выраженной артериальной гипертензии,ДН и др.
Следует иметь в виду, что расширение показаний для абдоминального родоразрешения не должно стать единственным средством для снижения перинатального травматизма и смертности. Абдоминальное родоразрешенне следует проводить у женщин по определенном показаниям.
Отмечено, что стресс, который испытывает плод при прохождении через родовые пути во время родов, способствует в дальнейшем быстрой адаптации к условиям внешней среды. При абдоминальном родоразрешении плод не испытывают вышеуказанного стресса и у него отмечается замедление темпов физического и особенно психического развития (особенно у мальчиков).
7. виды оперяции КС.
Различают следующие виды операций КС:
1. По доступу:
1) абдоминальное (брюшиностеночное) КС - разрез производят на передней брюшной стенке,
2) влагалищное КС - доступ в матку создается влагалищным путем.
2. По отношению к брюшине:
1) Интраперитонеальное КС- с вскрытием бришины.
2) экстраперитопеальное КС (ретровезикальное) - без вскрытия брюшины. Показаниями к экстраперитонеальному КС являются:
-длительный безводный период с признаками хориоамнионита и эндометрита, повышением температуры тела,
-острые и хронические инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящнх путей,
-гнойно-септические заболевания любой локализации,
-перитонит в анамнезе; -
- мочеполовые и кишечно-половые свищи,
-поливалентная аллергия.
) КС в нижнем сегменге матки - разрез в нижнем сегменте:
Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям, при отсутствии доступа к нижнему сегменту матки;
при выраженном варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки, при несостоятельности продольного рубца па матке после предыдущего корпоральпого КС,при необходимости последующего удаления матки:,у умирающей женщины при наличии живого плода.
8. Показания для операции КС.
Абсолютные показания — невозможность извлечения плода через естественные родовые пути и осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения более опасен не только для жизни матери, но и для ее трудоспособности: /анатомически узкий таз 3 и 4 степени сужения: 2 полное предлежание плаценты:
а неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях: > у угрожающий или начинающийся разрыв матки;
<7 опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка: у ПОНРП с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях: ) неполноценный рубец на матке посте оперативных вмешательств на ней: ^ состояние после операции по устранению мочеполовых и китечно-половых свищей; & разрывы шейки матки 3 степени, грубые рубцовые изменения шейки и влагалища: /О тяжелые формы поздних гестозов при безуспешности консервативного лечения и неподготовленности родовых путей:
/2- экстрагениталъные заболевания, не поддающиеся медикаментозной терапии (осложненная миопия высокой степени. отслойка сетчатки, некоторые заболевания головного мозга, тяжелые заболевания ССС с явлениями декомпенсации и другие). Относигельные показания - заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно сказываются главным образом на состоянии плода и при которых сомнительно получение живого и здорового ребенка при родоразрешении влагалищным путем:
/ поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути: 2. неправильное вставление и предлежание головки плода.
'^ тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской на! ологией. возрастом первородящей старше 30 лег или отягощенным акушерским анамнезом:
Ч предлежание и выпадение петель пуповины:
} крупные размеры плода в сочетании с другими осложнениями;
внутриутробная гипоксия плода ра'хтично! о I снеза. не по.тдаюшаяся медикаментозной коррекции; 2^ со сюроны матери:
/ клинически узкий таз;
/ аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии: •2, рак шейки матки и экстрагепитадьный рак; ^ пороки развития матки;
.-пожилой возраст первородящей (после 30 лет) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией; / длительное бесплодие в анамнезе и сочетании с другими отягощающими факторами;
^ переношенная беременность г. сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом;
^ искусственная инсеминация в сочетании с другими 01ягощаюшими факторами.
9. Возможные осложнения для матери и плода после операции кесарево сечение. При проведении КС возможно развитие следующих осложнений:
1.Гнойно-септические осложнения:
-инфицирование послеоперационной раны; сальпингит, эндометрит, перитонит, сепсис.
2.Кровотечение, в основном обусловленное следующими причинами: гипотоническое состояние матки, задержка остатков плодного яйца; нарушение свертывающей системы крови.
3.Тромбоз глубоких вен.
4.ТЭЛА.
5.Эмболия околоплодными водами, предрасполагающими факторами которой являются:
-гипертонус матки на фоне стимуляции родовой деятельности;
-отслойка плаценты,
-многоплодная беременность,
-острое многоводие,
-травма матки,
-зияние сосудов матки во время операции.
6.При экстраперитонеальном КС:
-повреждение брюшины,
-повреждение мочевого пузыря.
7 Осложнения анестезии:
-ателектаз легкого;
-аспирационный сидром (гиперергический аспирационный пневмонит, синдром Мендельсона).
27. Подготовка к операции КС.
В предоперационном периоде проводят тщательное обследование беременных с целью выявления отклонений со стороны дыхательной и ССС, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Особое значение придается уровню глюкозы, мочевины и креатинина в крови, коллоидно-осмотического состояния крови и осмотического состояния мочи, оценке выделительной и концентрационой функции почек. Белковый баланс оценивают по результатам определения общего белка, альбумина и глобулинов. Производят исследование крови с целью определения числа гематокрита, содержания гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, формулы крови, групповой принадлежности, показателей гемостаза.
При подготовке к плановой операции стараются полностью устранить выявленные нарушения, назначая инфузионную и другую корригирующую терапию.
Особенно тщательную подготовку необходимо проводить в экстренных ситуациях. При подготовке к экстренной операции стараются прежде всего ликвидировать или уменьшить наиболее опасные нарушения, такие как острая дегидратация, гиповолемия, шок. Несмотря на непродолжительное время подготовки к экстренной операции необходимо приложить все усилия для ликвидации острых нарушений метаболизма, улучшения состояния центральной и периферической гемодинамнки, восстановления достаточного диуреза.
Если операция проводится в плановом порядке, то накануне операции дают легкий обед, вечером - сладкий чай с сухарем. Очистительную клизму делают вечером и утром в день операции (за 2 часа до ее начала). Накануне операции на ночь дают снотворное. Целесообразно вместе со снотворным назначить внутрь пипольфен или димедрол.
Если операция КС проводится в экстренном порядке, то перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд и ставят очистительную клизму при отсутствии к этому противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и другое).
Мочу выводят катетером на операционном столе и при необходимости катетер оставляют в мочевом пузыре.
25. Этапы операции КС в нижнем сегменте матки.
Операция КС в нижнем сегменте матки состоит из следующих этапов:
1)Рассечение брюшной стенки поперечным надлобковым разрезом по Пфаннештилю с клиновидным рассечением апоневроза или срединным разрезом между пупком и лобком. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ:при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины, редко бывает причиной послеоперационной грыжи.
2) Вскрытие нижнего сегмента матки. В сделанный разрез вводятся указательные пальцы обеих рук и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали,что они достигли крайних точек головки.
3) Извлечение плода и последа. Рука хирурга вводится в полость матки так, чтобы ее ладонная поверхность прилегала к головке плода ребенка, извлекать ребенка из полости матки необходимо бережно; при головном предлежании первой выводят головку плода, при тазовом предлежании - тазовый конец. Извлечение последа (рукой). После извлечения последа необходимо ручное обследование полости матки для диагностики миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обследование проводят при беременности до 28 недель.
*Если КС проводят в плановом порядке до начала родовой деятельности, и нет уверенности в проходимости цервикального канала, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.
4)Ушивание разреза на матке:
1) разрез зашивают двухслойно:
основную массу миометрия ушивают узловатым или непрерывным швом с использованием медленно рассасывающегося шовного материала,
оставшимся верхним слоем, миометрия закрывают линию шва и затем зашивают.
2) двухэтажный шов по Ельцову-Стрелкову:
первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны,
следующий шов накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и проводя ее через всю толщу миометрия, а с другого края раны - вкалывая со стороны миометрия и извлекая иглу со стороны слизистой оболочки. Узел завязывают в стороны полости матки:
второй ряд делают П-образным швом.
3) после ушивания разреза на матке производят перитонизацию шва - подшивают к нему пузырно-маточную складку брюшины тонким рассасывающимся шовным материалом.
•Ревизия брюшной полости - обращают внимание на состояние придатков, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.
Затем ушиваниют разрез передней брюшной стенки (послойно).
26. Особенности ведения беременности и родов после КС.
Рубец на матке, остающийся после операции КС является фактором риска перинатальной патологии.
Рубец на матке может послужить причиной разрыва матки как во время беременности (при его несостоятельности), так и во время родов. Наличие рубца на матке может послужить причиной развития такого осложнения беременности, как приращение плаценты. В родах рубец на матке может послужить причиной развития аномалий родовой деятельности (слабости, дискоординации).
Во время беременности признаками недоношенности рубца на матке служат боли в его области, его истончение, присоединяются постоянное повышение тонуса матки, признаки гипоксии плода, болезненность матки при пальпации, возможно появление кровянистых выделений из половых путей. Нередко присоединяются головокружение, слабость. Подтвердить диагноз можно при помощи УЗИ, которое даст представление о состоянии рубца. При наличии вышеуказанных симптомов необходимо оперативное вмешательство.
Разрыв матки по рубцу после КС во время родов может не сопровождаться характерной клинической картиной данной патологии. В таких случаях часто наблюдается неравномерная,слабая родовая деятельность. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящих после отхождения вод всегда должны вызвать настороженность у врача, особенно при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы.
Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время родов не отличаются от таковых во время беременности. Между неизменной стенкой и растянутым рубцом определяется граница в виде валика или гребешка, а в области рубца имеется вдавление, особенно заметное при сокращениях матки.
Следует считатъ неполноценным рубцом плохое заживление раны после КС, осложнившегося воспалительными процессами в малом тазу, длительным лихорадочным течением, обширным нагноением.
В случае неполноценного рубца на матке после КС нужно предвидеть разрыв матки и своевременно произвести повторное КС.
Даже если предыдущее родоразрешение производилось путем КС в некоторых случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути при последующей беременности. Противопоказаниями к влагалищному родоразрешению в этом случае являются: несоответствие размеров таза беременной и головки плода, продольный шов на матке, неизвестный тип разреза при предыдущей операции КС.
Пациенткам после 1 или 2 предшествующих КС с поперечным разрезом на матке можно предложить попытку влагалищного родоразрешенкя, если после операции прошло более 2 - 3-х лет.
При повторных КС возрастает вероятность развития такого осложнения беременности, как приращение плаценты.
10. ручной контроль полости матки.
Показания к операции ручного контроля (обследования) полости матки:
- задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции),
- задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением,
-подозрение на разрыв матки,
после проведения ряда операций - эмбриотомии, наружно-внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки),
-после родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение.
Техника операции:
кисть, сложенную в виде "руки акушера"', вводят в полость матки и тщательно ее обследуют:
необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности руки (левой - при введении правой руки, правой - при введении левой руки),
для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.
11.Ручное отделение плаценты.
Показания к ручному отделению плаценты:
- кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для жизни женщины;
- задержка отделения последа более 15-20 минут на фоне применения питуитрина и проведения приема Креде;
- частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки (в этом случае необходимо точно установить, нет ли истинного приращения плаценты, при котором попытка ручного отделения запрещена, необходимо произвести удаление матки).
Техника операции:
-ингаляционный или внутривенный наркоз,
-роженица находится на операционном столе или поперечной кровати.
-акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно пальцы другой руки раздвигая 1 и 2 пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку:
для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся),
определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту;
отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед; руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа (повторное введение руки в полость матки повышает вероятность иифицирования).
24. Плодоразрушающие операции (виды, показания,условия применения).
Плодоразрушающие операции применяют для быстрого родоразрешения и облегчения состояния матери в случае смерти плода до родов. На живом плоде эти операции применяют в тех случаях, когда жизни женщины угрожает непосредственная опасность, а родоразрешение другим путем невозможно.
Виды плодоразрушающих операций:
1) эмбриотомия - группа операций на тулови ще и шее,
2) декапитация - отделение головы плода от его гуловища с последующим извлечением туловища и головки;
3) клейдотомия - рассечение ключиц для уменьшения объема плечевою пояса,
4)спондилотомия - разделение позвоночника и туловища в поясничном отделе,
5) эвентрация- удаление внутренностей из грудной и брюшной полостей плода для извлечения его в уменьшенном обьеме,
6) краниотомия - перфорация головки плода, разрушение и удаление головного мозга с последующим извлечением плода.
Показания:
-угроза жизни и здоровью женщины,
-резкое несоответствие размеров плода и размеров таза роженицы,
-гибель плода во время родов,
-невозможность извлечь головку плода после рождения туловища,
-неблагоприятное предлежание (задний вид лицевого, передний вид лобного предлежания). Условия проведения операции:
- раскрытие зева не менее чем на 5 - 6 см,
- таз не должен быть абсолютно узким,
- вскрытый плодный пузырь.
Краниотомия.
Краниотомия - плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода, разрушении и удалении головного мозга с последующим извлечением плода. Показания:
резкое несоответствие между размерами таза роженицы и плода:
угроза для жизни и здоровья женщины в связи с родами:
смерть плода во время родов:
невозможность извлечь головку плода после рождения туловища:
неблагоприятные предлежания (задний вид лицевого, передний кид лобною предлежания). Условия для краниотомии.
раскрыгие зева не меньше, чем на 5 - 6 см:
таз не должен быть абсолютно узким:
головка должна быть фиксирована во входе в таз:
истинная конъюг ата не менее 6.5 см. Техника операции. 1.Необходимо соблюдать 2 основных правила:
производить операцию под контролем зрения, т.е. после введения широких зеркал:
фиксировать головку не юлько через переднюю брюшную стенку, но и через влагалище, захватив кожу волосистого отдела головки двумя крепкими двузубцами или пулевыми щипцами. 1. Первый момент -прободение головки:
вводят широкие зеркала:. '
фиксируют головку через переднюю брюшную стенку и через влагалище:
после фиксации головки рассекают кожу на ней и производят прободение головки перфоратором (лучше перфоратором Феноменова. можно использовать копьевидный перфоратор Бло):
- а) при лицевом предлежании прободение производят через глазницу или через твердое небо:
- б) при лобном предлежании - через глазницу или через лобную кость:
- в) при заднем виде - перфоратор вводят чере! рот плода. 3.Второй момент - эксцеребрация (разрушение и удаление мозга):
с помощью кюретки, введенной через перфорационное отверстие, разрушают головной мозг;
разрушенный головной мозг удаляют из полости черепа посредством вымывания, для чего используют специальный наконечник и изотонический раствор натрия хлорида. Эксцеребрация ведет к уменьшению объема головки. 4.Третий момент - извлечение плода краниокластом:
краниокласт — крепкие костные щипцы, состоящие из двух ветвей, ложек, замка и рч'кояток с замыкающим аппаратом особого устройства:
первой под контролем руки акушера вводят в перфорационное отверстие ложку внутренней ветви, затем удаляют зеркала и вводят ложку наружной ветви под контролем 4 пальцев (введение ветвей краниокласта аналогично введению акушерских щипцов);
если головка расположена во входе в таз и не совершила еще сгибания или находится в состоянии разгибания, целесообразным является захват лицевой части черепа:
если головка находится в полости или выходе из малого таза в заднем виде и в состоянии сгибания, то лучше захватить затылочную часть головки, т.е. наложить наружную ветвь на затылочнуто кость:
после введения обеих ложек краниокласта производят мощное сжатие ветвей путем поворота винта;
для извлечения плода совершают тракции. подражая механизму, который свойственен данным родам;
выбор направления гракций зависит также от высоты стояния головки и должен соответствовать направлению проводной оси родового канала:
- а) пока головка находится во входе п полость газа, делают тракции резко кзади:
- б) при опускании головки к выходу изменяют направление тракции. перемешая рукоятки инструмента книзу, а затем кпереди;
извлечение головки плода и плечиков надо производить осторожно, одновременно защищая промежность от гравма газации.
14.Декапитация.
Декапитация - плодоразрушающая операция, заключающаяся в отделении головки плода от туловища с последующим извлечением туловища и головки.
Показания:
-чаше при запущенных поперечных положениях плода.
Условия:
- раскрытие зева не менее, чем на 6 см,
-истинная конъюгата не меньше 6.5 см. т.е. таз не абсолютно узкий, вскрытый плодный пузырь,
-возможность достижения и охвата шейки плода пальцами.
Техника операции:
1) производят влагалищное исследование и убеждаются в доступности шейки плода,
2) ассистент осторожно оттягивает выпавшую ручку в сторону ягодиц (при поперечном положении 1 позиции вправо, при 2 позиции - влево),
3) акушер вводит во влагалище руку для захватывания шейки плода (при 1 позиции - правую руку, при 2 - левую);
4) захватывают шейку плода так, чтобы 1 палец лежал спереди (позади лобка), а указательный – сзади,
5) ножницами подсекают кожу на шее и пальцем образуют канал в подкожной клетчатке,
6) в канал вводят изогнутый конец декапитационного крючка и достигнув позвоночника и обхватав его делают поворот ручки крючка в одну и другую сторону (при легком потягивании инструмента вниз). При этом слышен хруст, так как нарушается целость шейного отдела позвоночника,
7) для отделения головки от туловища рассекают кожу ножницами (под контролем внутренней руки),
8) туловище извлекают при потягивании за выпавщую ручку.
способы извлечения отделенной головки:
комбинированный прием - наружной рукой оказывают давление на матку с целью прижатия головки ко входу в таз, а два пальца внутренней руки вводят в рот и извлекают головку:
культю шейки плода охватывают в затылочной области двумя мощными двузубцами, два пальца вводят в рот. При извлечении головки одновременно применяют к давление на нее сверху, над лобком (при этом способе необходимо подражать естественному механизму родов, осуществляя повороты головки):
культю шейки плода захватывают двумя мощными двузубцами и подтягивают головку ко входу в таз. Под контролем руки вводят внутреннюю ветвь краниокласта в полость черепа через большое затылочное отверстие, а вторую ветвь накладывают на лицевую или затылочную часть черепа. Замкнув ветви краниокласта снимают щипцы и извлекают головку краниокластом.
если после извлечения туловища головка окажется разогнутой, можно ввести внутреннюю ветвь краниокласта в рот плода, а наружную положить на лоб.
17.Осложнения после плодоразрушающих операций.
При выполнении плодоразрушающих операций возможно развитие следующих осложнений:
1) травматизация родовых путей матери используемыми инструментариями:
2) травматизация мягких тканей родовых путей частями плода (например, костями черепа):
3) повреждение родовых путей (разрыв матки, промежности) при форсированном извлечении частей плода:
4) повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.
18. Показания и условия для искусственного разрыва плодного пузыря (амниотомия).
Показания:
-кровотечение при частичном предлежании плаценты, если схватки регулярны и соответствие между размерами таза и плода нормальны,
-многоводие,
-перед операцией наложения щипцов,
-перед операцией классического акушерского поворота,
-при полном или близком к полному раскрытию зека матки и фиксации предлежащей части ко входе в таз.
Техника операции:
вводят два пальца во влагалище и ждут наступления схватки;
если схватки слабые и редкие, то одной рукой производят массаж матки с целью вызвать схватку, во время схватки оказывают давление пальцем, введенным во влагалище, на выступающий полюс плодного пузыря. Если пальцем разорвать плодный пузырь трудно, то под контролем руки делают его пулевыми щипцами,как правило, плодный пузырь разрывают в центре.
при многободии лучше разорвать пузырь эксцентрично и не вынимать из влагалища руки, чтобы предотвратить стремительное излитие вод и выпадение мелких частей плода.
19. Показаня к перинеотомии и эпизиотомии.
Перинеотомия - рассечение промежности по средней линии.
Эпизиотомия -рассечение промежности слева или справа от срединной линии.
Показания:
-роды у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями, когда при прорезывании предлежащей части промежность очень резко выпячивается и кожа ее белеет; угроза центрального разрыва промежности;
-тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимость немедленно закончить роды (иногда в сочетании с наложением выходных щипцов).
Техника операции:
1) наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают раствором антисептика,
2) врач стоит слева от роженицы, акушерка - справа от нее, тщательно поддерживая промежность во время потуг,
3) если врач один, он становится слева от роженицы и левой рукой удерживает во время потуг головку от быстрого разгибания, а в правую берет ножницы,
4) вне потуги вводят одну ветвь ножниц (с тупым концом) между предлежащей частью и стенкой влагалища,
5) рассечение тканей,
перинеотомия - когда потуга достигает наибольшего развития и промежность максимально растягивается, ножницами рассекают заднюю спайку и промежность по средней линии на 2 - 2.5 см;
эпизиотомия - на высоте потуги рассекают (на 2-3 см) кожу промежности слева или справа оот срединной линии и часть пучков,
6) после рождения плода и последа накладывают швы.
20. Искусственное прерывание беременности в ранние сроки.
Искусственный аборт- преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях. Различают искусственные аборты:
-ранних сроков -до 12 недель беременности,
-поздних сроков - от 13 до 27 недель беременности.
Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях. Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12 недель) производится:
1) по желанию женщины прервать беременность,
2) по медининским показаниям:
-инфекционные и паразитарные болезни:
- новообразования:
-болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов,
-психические расстройства.
-болезни нервной системы и органов чувств.
- болезни кожи и подкожной клетчатки.
-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; врожденные аномалии, наследственные болезни.
Методы прерывания беременности в ранние сроки:
1.Мини-аборт - метод можно применять при задержке менструации от 2-3 дней до 25 дней.
Перед производством мини-аборта важно точно установить наличие и срок беременности для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.
Мини-аборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4,5 — 6 мм с двумя отверстиями у торца. Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6 - 0.8 атм. и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется.
Мини-аборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных у словиях.
2.Искусственный аборт методом выскабливания матки - одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием.
Операция выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара и выскабливанию плодного яйца из матки острой кюреткой.
Осложнения: 1) ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее),
-кровотечение,
-оставление частей плодного яйца,
-воспалительные процессы внутренних половых органов, дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;
-аномалии родовой деятельности при пос