Атопический дерматит (АД) - хроническое аллергическоерецидивирующее заболевание воспалительной природы с возрастными особенностями внешних (кожных) проявлений, развивающееся у детей и взрослых с наследственной предрасположенностью.Синонимы: атопическая, конституциональная и эндогенная экзема; нейродермит, аллергодерматоз, др.АД включен в Международную классификацию болезней ВОЗ.
Распространенность
Заболеваемость АД в мире достигает 15 и более случаев на 1000 населения и имеет тенденцию к росту. На АД приходится 50-75% аллергических заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно АД заболевает до 1 млн. человек.
Патогенетические факторы и механизмы
Природа и механизмы АД до конца не выяснены. Важными факторами для развития АД выступают стресс, неблагоприятные экологические условия, экзо- и эндогенные аллергены, нейроэндокринные расстройства, нарушения неспецифической и специфической иммунологической реактивности, наследственность.У детей первых месяцев жизни значение приобретают пищевая аллергия при искусственном вскармливании или несоблюдении правил питания во время беременности, внутриутробная патология.У детей первого года жизни внимание придают употребляемым в пищу куриным яйцам, белкам коровьего молока, злакам, дисбактериозу после бесконтрольного приема антибиотиков, плохолеченым очагам хронической инфекции, гельминтозам, др. Важное место принадлежит ингаляционным аллергенам, в особенности образуемым при взаимодействии медикаментов с бактериальными, грибковыми и вирусными аллергенами. Ослабление барьернойфункции кожи и аллергическая направленность кожных реакций наряду с развитием сложных психонейроэндокринных расстройств приобретают важное значение в развитии лежащего в основе АД иммунопатологического воспаления. На коже - внешние, но одни из наиболее серьезных проявлений АД.
Клиника
АД манифестирует обычно в первые месяцы жизни и изначально принимает рецидивирующее течение с разной ремиссией, частотой, выраженностью и продолжительностью обострений. На различных участках кожного покрова (лице, шее, конечностях - преимущественно в области локтевых и подколенных складок, туловище,ягодицах) появляются симметричные эритематозно-сквамозные, папулезные, эритематозно-лихеноидные, лихенифицированные, экссудативно-корковые, пруригинозные очаги поражения с нечеткими границами и экскориациями из-за сильного зуда.Характерны хейлит, темновато-красноватые круги под глазами, очаги хронической инфильтрации, одутловатое, с сухой шелушащейся кожей и потрескавшимися губами лицо. Нередко на дистальных участках конечностей процесс протекает по типу экземы. Все чаще встречаются тяжелые случаи с увеличением площади поражения кожи и нарастающей резистентностью к терапии.
Клинико-патогенетические варианты АД:
- истинный (аллергический) с преобладанием специфического IgE-опосредованного иммунного механизма;
- смешанный, с сочетанием специфических и неспецифических механизмов;
- псевдоаллергический с преобладанием неспецифических механизмов.
Независимо от вариантов, тяжесть АД определяется не только распространенностью и характером поражений кожи, но и, что очень важно, органными проявлениями атопии (в особенности это касается бронхиальной астмы и патологии системы пищеварения).
Выделяют 3 возрастных периода, в которые АД имеет свои особенности:
- младенческий (до 1,5-2 лет) - острый экссудативный АД с преобладанием гиперемии, отечности, мокнутия и коркообразования;
- от 2 лет до полового созревания - хронический АД с элементами лихенизации, эритемы и шелушения, гиперпигментацией в очагах поражения, экскориациями из-за зуда,признаками вегето-сосудистой дистонии;
- с периода полового созревания - преобладание инфильтрации с лихенизацией на фоне эритемы застойного характера, появление зудящих папул цвета нормальной кожи, сливающихся в очаги папулезной инфильтрации.
К 50 годам АД регрессирует.
Диагноз ставится на основании кожного зуда в сочетании, по крайней мере, с 3 из следующих признаков: дерматит на сгибательных поверхностях конечностей (на щеках у детей до 10 лет) в анамнезе, астма или сенная лихорадка (атопия у ближайших родственников - для детей до 4 лет), недавно перенесенныйгенерализованный ксероз, экзема на сгибательных поверхностях конечностей (у детей до 4 лет на коже щек, лба и разгибательных поверхностей конечностей) и (если старше 4 лет) начало заболевания в возрасте до 2 лет.
Диагноз АД стандартизуется в соответствии с системой SCORAD по площади поражения тела, интенсивности клинических проявлений, а также субъективным признакам - зуду и бессоннице. Существуетатлас референс-фотографий, позволяющих оценить интенсивность (по шкале от 0 до 3) эритемы, отечных и папулезных элементов, мокнутия, корок, экскориаций, лихенизации и сухости.
Рекомендации по уходу и медикаментозной терапии
Содержание жилища
Обязательны регулярная уборка и проветривание помещений с поддержанием низкой влажности для уменьшения вероятности размножения пылевых клещей. Исключение из домашнего обихода предметов,с которыми связана аллергизация, отказ от содержания животных, птиц, аквариумных рыб. Осторожное отношение к бытовой химии.
Уход за кожей
Кожа - объект особого внимания. Ежедневное купание очищает и увлажняет кожу, создает ощущение комфортности. Вода должна быть прохладной и дехлорированной. Добавляют настои листа березы, травы чистотела, череды, отвары коры дуба, корней лопуха. Не рекомендуется использование мочалок и растирание кожи.Применяют мыла и шампуни с нейтральным уровнем pH. После купания и промокания полотенцем на кожу наносят смягчающие питательные средства настолько часто, чтобы она оставалась мягкой в течение всего дня.
Диетотерапия
Исключают продукты, содержащие пищевые добавки, насыщенные мясные бульоны, жареные блюда, пряности, копчености, консерванты, печень, рыбу, икру, яйца, сыры, кофе, мед, шоколад, цитрусовые. Включают кисломолочные продукты, каши, отварные овощи и мясо.
Оптимальным для ребенка первого года жизни является материнское молоко. Аллергии к нему практически нет, но при нарушениях в питании кормящей матери пищевые антигены могут попадать в организм ребенка и вызывать АД. Непереносимость белков коровьего молока у детей первого года жизни с АД встречаетсяпочти в 90% случаев. При непереносимости его заменяют соевыми смесями, а при аллергии к ним - смесями на основе гидролиза белков коровьего молока.
Медикаментозная терапия
Для уменьшения невротических реакций назначают седативные и психотропные препараты. Для снижения признаков воспаления и кожного зуда у детей старше двух лет и взрослых используют антигистаминные и мембраностабилизирующие препараты (кетотифен, кромогликат натрия). Целесообразно назначение ферментов(фестал, мезим, др.). Дисбактериоз является показанием для применения пробиотиков. Из витаминных препаратов используют кальция пантотенат (В15) и пиридоксаль фосфат (В6).
Иммуномодулирующая терапия проводится в случаях иммунологической недостаточности. К системным антибиотикам прибегают при субфебрильной температуре и лимфадените. При эмпирическойтерапии предпочтение отдается макролидам и цефалоспоринам 2-3-го поколений. Системные кортикостероиды назначают в стационаре в особо тяжелых случаях АД короткими курсами под прикрытием антацидных препаратов и препаратов кальция.
Средства наружной терапии
Наружная терапия занимает ведущее место в лечении пациента с АД и направлена на подавление признаков воспаления и улучшение барьерных функций кожи.
Важное место в наружной терапии принадлежит кортикостероидным средствам ввиде эмульсий, кремов и мазей (топические кортикостероиды - ТКС), способствующим благодаря разносторонним эффектам противовоспалительного действия быстрому разрешению обострения и улучшению общего состояния пациента.В многообразии эффектов ТКС - гипосенсибилизация рецепторов пораженной кожи к гистамину и серотонину, блокада гистаминазы А2, ингибирование синтеза медиаторов воспаления (простагландинов,лейкотриенов, интерлейкинов, компонентов комплемента, др.), иммуносупрессия с торможением миграции лимфоцитов и макрофагов, задержка пролиферации фибробластов и синтеза волокнистых структур соединительной ткани, повышение активности гиалуронидазысо стабилизацией клеточных мембран, снижение проницаемости сосудистой стенки, нормализация тонуса сосудов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение экссудативных явлений и кожного зуда.Без ТКС не обойтись при упорном течении АД, особенно с выраженными локальными поражениями, резистентными к традиционным средствам. Они действуют как на раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления.
Средства наружной терапии назначаются в соответствии со стадией АД.В острую стадию показаны ванночки с отварами березовых почек, ромашки, чая, шалфея, а также дезинфицирующими растворами марганцовокислого калия, фурацилина, риванола. Из ТКС при острых мокнущих процессахиспользуются эмульсии и кремы, при сухих - мази. По мере стихания процесса переходят на кремы или мази. Мазям отдают предпочтение также в лечении подострых и хронических кожных проявлений АД.
ТКС применяют преимущественно открытым способом, нанося тонким слоем на очаги поражения 1-2 раза в день и втирая в патологически измененную кожу. Предварительно кожу очищают от вторичных наслоений - чешуек, корок, остатков использованных лекарств.
Монотерапия ТКС без дополнения другими наружными и системными лекарственными средствами проводится при легких формах АД, а также для купирования аллергических проявлений воспалительного процесса на коже.Продолжительность использования ТКС при легкой форме АД составляет 5-7 дней, среднетяжелой - до 2 недель и тяжелой - до 3 недель.
В период обострения хронического АД они назначаются короткими циклами продолжительностью до 2 недель. Более длительное и на больших площадях кожного покрова применение может способствовать развитию стероидной кожной зависимости, равно как и стать причиной вторичной инфекции.
Вялотекущее хроническое воспаление требует использования мази, в том числе под окклюзионную повязку. При выраженной инфильтрации в очагах поражения назначают мази и кремы с кератолитическими свойствами.По достижении терапевтического эффекта от применения ТКС в наружную терапию на 1-2-недельный период включают мази, содержащие нафталан, березовый деготь или серу, чередуя или комбинируя их с кортикостероидными мазями.
Такая комбинация не только стабилизирует достигнутый терапевтический эффект, но и предупреждает синдромы отмены ТКС.Необходимо помнить, что ТКС не используются при индивидуальной непереносимости,туберкулезе кожи, сифилисе, вирусных, бактериальных и микотических дерматозах, угревой сыпи, опухолях кожи, беременности, в период лактации, иммунизации и вакцинации. Индивидуальная непереносимость ТКС, однако, наблюдается крайне редко.
Рациональное применение ТКС позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения состояния более чем в 90% случаев. Благоприятное влияние на пациентов, удобство и комфорт при леченииоказывает отсутствие цвета и запаха у ТКС. Они являются ценными дерматологическими препаратами успешного лечения АД у стационарных и амбулаторных больных вне зависимости от возраста.
Среди ТКС абсолютный приоритет имеют негалогенизированные препараты нового поколения, наиболее соответствующие принципу "лечить быстро, эффективно и приятно" благодаря сочетанию высокой биологической активности и безопасности.При присоединении пиодермии используют эритромициновую, линкомициновую игеоксизоновую пасты и мази, а также анилиновые красители (метиленовая синь, фукорцин). О средствах, содержащих деготь, нафталан и серу, уже упоминалось.В период активной наружной терапии частые водные процедуры нежелательны.
Прогноз
Почти у половины детей с АД в последующем развиваются бронхиальная астма, аллергический ринит или поллиноз. В связи с этим исключительное значение приобретают ознакомление пациента и членов егосемьи с причинами развития высыпаний на коже и зуда, тщательное следование рекомендациям врача, безусловное выполнение профилактических мероприятий.
Профилактика
Необходимо правильное содержание жилища, соблюдение режима питания, особенно беременными и кормящими, приоритет грудному вскармливанию, ограничение контакта с ингаляционными аллергенами и бытовой химией, закаливание детей, эффективное вмешательство при простудных и инфекционных заболеваниях,использование антибиотиков по строгим показаниям.Атопический дерматит означает системный подход к пациенту, непременно с акцентами на местной терапии со своевременным и эффективным использованием ТКС нового поколения