Учебная история болезни
Ленартовича Андрея Олеговича, 04.10.1993, 24 года
Диагноз (МКБ-10): В 36.0
Клинический диагноз: отрубевидный лишай
Даты курации
Куратор: студентка 24 группы 4 курса лечебного факультета
Пилиповец Людмила Николаевна
Проверил преподаватель: Адаскевич В.П.
Оценка
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: Ленартович
Имя: Андрей
Отчество: Олегович
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Домашний адрес: Витебская область, Докшицкий район, агрогородок Крулевщизна 15-23
Место работы: СТО «Автомеханик»
Клинический диагноз: отрубевидный лишай
Основное заболевание: отрубевидный лишай
Дата поступления в клинику: 4 сентября 2017 года
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО.
1. Больной жалуется на высыпания в области плеч, спины, груди, шеи. Интенсивность кожного зуда – терпимый, боль, жжение не отмечает.
2. Общий анамнез: самочувствие удовлетворительное, работоспособность сохранена, потери аппетита нет, бессонницы нет, раздражительность отсутствует, озноба, чувства зябкости нет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.
Считает себя больным с сентября 2017 года, на фоне повышенной потливости, сначала высыпания появились на шее. Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и спины. Сначала на месте точек появились желтые пятнышки, которые позже перешли в форму морфологических элементов. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали чесаться.
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий, локтевого сгиба, плеч. Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться.
В начале сентября 2017 года больной обратился к дерматологу кожно-венерологического диспансера, где ему был поставлен диагноз отрубевидный лишай. Ему было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники УЗ «Витебский областной клинический центр дерматовенерологии и косметологии», куда больной и был госпитализирован 4 сентября 2017 года.
Влияния внешних факторов (времени года, питания, погоды) на течение процесса больная не отмечает.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родился в агрогородке в Докшицком районе Витебской области Крулевщизне в 1993 году.
В детстве часто болел простудными заболеваниями (до 5-6 раз в год).
Перенесенные заболевания: корь, краснуха, болезнь Боткина.
Окончил 9 классов сельской школы, затем – Витебский государственный профессионально-технический колледж машиностроения им. М. Ф. Шмырева.
Наследственность не отягощена.
Со слов больного, кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал.
Аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания больной не отмечает.
Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики) больной отрицает.
Больной проживает с родителями, жилищные условия удовлетворительные. Домашних животных не держит.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Поведение: адекватное
Телосложение: нормостеническое
Соответствие роста и веса: рост (175 см) соответствует весу (82 кг).
КОЖА.
Кожа вне очагов поражения: видимо не изменена: тургор нормальный, цыет розоватый, эластичность хорошая, потто- и салоотделениее не нарушены. Дермографизм белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
На момент осмотра жалоб нет. Изменений при осмотре не выявлено.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось. Дыхание через нос свободное. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов ССС, не предъявлялось. Пульс 64 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов пищеварения не предъявлялось.
Язык: красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твёрдого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Зубы на момент осмотра санированы.
Десны: розового окраса, гнойных выделений, пигментаций нет
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют.
Наружные половые органы развиты правильно.
ОРГАНЫЧУВСТВ.
Видит, запахи различает. Слышит нормально.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное. Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нормальный. Засыпает относительно быстро. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 30 секунд.В позе Ромберга больной устойчив.